在中国 9,000 美元的膝关节，到美国可能变成 95,000 美元——而保险公司或许只是耸耸肩

9,000 美元，是获得国际认证（JCI）的中国医院里做一台膝关节置换术（knee replacement）一个合理的全包价（all-in price）。在美国，同一套诊疗流程（episode）按常见的商业价格基准（commercial benchmarks）大约落在 30,000 到 68,000 美元之间；而一旦把机构费（facility fees）、麻醉、影像、植入物（implants）和急性期后照护（post-acute care）层层叠加，高端账单可以逼近 95,000 美元 [1][2]。 同一关节。同一类钛与聚乙烯（titanium-and-polyethylene）假体。同一套手术规范（surgical playbook）。常常是同一条培训谱系——中国大城市里国际认证医院的许多骨科医生，在美国、欧洲或新加坡接受过培训或做过访问学者（fellowship）。 那么问题来了。如果同样的手术在国外花 9,000 美元就能安全完成，而在美国本土要 68,000 美元——甚至 95,000 美元——美国市场为什么不去套利（arbitrage）这个价差？ 因为能修这件事的支付方（payer），通常拿不到这部分节省。 价差不是被藏起来了。它之所以长期存在，是因为美国体系就是这样设计的：只要做出采购决策的人不必为价格承担后果，离谱的价格就可以一直被容忍。

价差与质量无关

最偷懒的回答是：美国贵是因为美国好。有时候这是对的。但通常不是。 关节置换不是实验性肿瘤治疗（experimental oncology）。它是一种成熟、标准化、大手术量的术式。核心投入是熟悉的：术前影像、麻醉、一个假体、一间手术室、抗生素、物理治疗、随访。一台好的膝关节置换，取决于主刀医生的手術量（surgeon volume）、感染控制、假体质量、康复和患者筛选（patient selection）。它并不需要 70,000 美元的价格标签才能存在。 国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）的认证项目，从患者安全、感染预防、用药管理、手术流程等维度对美国境外的医院进行评估 [3]。认证不是魔法，但它是一道真实的筛子——它把那些为全球患者建造的医院，与"医疗旅游（medical tourism）"这个模糊范畴区分开来，后者既包含顶级中心，也包含危险的折扣诊所。 植入物的说法，也没有美国人想得那么有力。全球主要植入物厂商都向亚洲、欧洲、中东供货。上海用的人工膝关节假体（prosthesis）不等于就是廉价仿制品；在较高端医院里，假体的品牌、型号、原产国都有记录、可应患者要求提供。 英国的对比尤其有用，因为它把"中国便宜是因为劳动力便宜"这个反对意见直接绕开了。英国私立医院的膝关节置换大约在 12,700 到 19,000 美元之间 [1]。那是一个发达国家的私营市场价。美国依然远远高于它。 而且这不仅仅是膝关节的事。在美国，CT 和 MRI 按部位算，单次大约在 400 到 7,000 美元之间，而中国是 42 到 280 美元。常规化验——全血细胞计数（CBC）、基础代谢组合（basic metabolic panel）——美国 25 到 125 美元，中国 14 到 70 美元 [1]。这些不是什么罕见诊疗项目。它们是医疗系统的"水电管道"。 更广泛的研究文献持同样结论。一项 JAMA 研究发现，美国院内给药（hospital-administered drugs）的价格大约是 11 个同类国家的 250% [4]。卫生政策研究者反复得出同一个结论：美国并不是因为患者使用了多得多的医疗服务才超支，它是因为价格更高才超支 [5]。 这个区分很重要。如果美国人做的膝关节置换和 MRI 是别人的两倍，政策答案应该是控制使用量（utilization control）。但如果同样的服务贵了三倍、五倍、十倍，答案就是约束价格（price discipline）。美国选择了不做这件事。

为什么保险公司不去修这件事

患者最常见的反应是道义上的愤怒："为什么我的保险公司不直接把人送到国外，然后把节省的钱分一分？" 因为商业保险不是一个干净的买卖市场。它是一串残缺的激励（a chain of partial incentives）。 大约三分之二的受保员工处在自筹计划（self-funded plans）中，这意味着真正赔付的是雇主，而不是承保的保险公司（carrier）[6]。这听起来雇主应该对跨境节省非常感兴趣。确实有少数自保团体（self-insured groups）和医疗互助（health-sharing）组织，已经为海外择期手术（elective procedures）搭建了路径，包机票、免费用分摊（cost-sharing）[7][8]。但这些都是例外。 三个问题解释了为什么默认情况下没人动。 第一，在海外建网络在行政上很烦人。资质审核（credentialing）、结局上报、打包价（bundled-price）谈判、病历交接、并发症处置、合规的知情同意框架。这些管理成本相对单台手术 50,000 美元的节省来说不大，但摊到一个每年只有一小部分人会需要符合条件的术式的人群上，就不小了。 第二，强制海外分流（mandatory offshore routing）在法律上极具争议。雇主可以设计激励，但"要么飞到中国做膝盖，要么多付 50,000 美元"这句话，大多数福利合法律师不愿意写进福利计划文件里。在《雇员退休收入保障法》（ERISA）之下，雇主有空间——也有义务。 第三，也是最被低估的一点：流失（churn）。员工换工作。雇主换承保商。商业保险计划常常把成员在保时间（member tenure）建模为 18 到 24 个月 [10]；2024 年美国私营部门员工的任期中位数是 3.7 年 [11]。假设一位 58 岁的员工需要做手术。美国本土的诊疗周期：68,000 美元。跨境打包周期：9,000 美元手术 + 4,000 美元差旅与协调。毛节省：55,000 美元。但是，今年省到的是雇主；明年患者可能就跳槽了；而长期的好处——更好的行动能力（mobility）、更少的止痛药处方、延后的失能（disability）——会落到下一任雇主、下一家保险公司、联邦医保（Medicare）或者根本没有人身上。 这就是一种时间跨度外部性（time-horizon externality）。有权力建造更便宜路径的那一方，在收益到来时不一定还在场。 所以这份保险计划所做的，就是和美国医疗系统通常做的事一样：在一个被注水的标价（charge）上谈一个"折扣"，把它叫作节省，然后翻篇。

真正能让天平动起来的事

修法并不神秘。只是不舒服。 参考定价（reference pricing）。 支付方为某个术式设一个价格上限（ceiling）。患者若选高于上限的医院，差额自付。加州某公共采购方把关节置换的上限设为 30,000 美元，结果是支出下降，原本高价的医院宁可降价也不愿流失手术量 [12]。Medicare 在关节置换上做过的打包支付（bundled payment）实验，降低了单次诊疗周期的支付额，而可衡量的质量指标没有恶化 [13]。当参考价不是"同城那家更便宜的医院"，而是"全球公允价（global fair price）"时，参考定价会变得更锋利。 直接签约（direct contracting）。 大型自保雇主完全可以直接和卓越中心（centers of excellence）签约——无论国内还是国际——用打包价、公开的结局数据。已经有人在脊柱、关节、减重（bariatrics）、移植（transplant）上这样做了 [7]。 带真实患者激励的、基于价值的福利设计（value-based benefit design）。 如果一位患者帮这份计划避免了 60,000 美元的超额支付，他不应该只拿到一张 25 美元的礼品卡。免掉免赔额（deductibles）。报销差旅。付一位陪同的费用。把节省分给患者，分到那个真正要上麻醉的人觉得"选这条路是合理"的程度。 有约束力的透明度（transparency with teeth）。 公布价格是有用的。但价格透明如果没有采购上的约束，那只是博物馆展品——人人来看，无人行动。

价差就是设计本身

患者并没有创造这样一个系统：一次扫描在这个国家是 280 美元，在那个国家是 7,000 美元。他们没有写过医院的收费价目表（chargemasters），没有签过网络合同（network contracts），也没有把"从一个虚构价格上谈下来的折扣"定义为审慎（prudence）。 价差之所以持续存在，不是因为患者无知。它持续存在，是因为付账的那个系统，没有持久的财务激励去把它合上。 9,000 美元的手术和 95,000 美元的诊疗周期之间，那 86,000 美元的差，不是市场失灵（market failure）。它是市场正在完全按照设计运行——为那些在定价决策中真正有发言权的人服务。

本文最初发表于作者个人网站，经授权转载至 Medium。 关于作者： Reed 关注跨境医疗中那些不讲道理的经济学，以及患者与支付方做决策时真正需要的数据。更多分析见 medicaltochina.com。

参考资料

[1] 2023–2024 年国际医疗服务费用参考资料，引用国际健康计划联合会（International Federation of Health Plans，iFHP）以及 MedBridge 式私营市场基准。所用区间：中国 JCI 膝关节置换 4,200–14,000 美元；英国私立 12,700–19,000 美元；美国 30,000–68,000 美元；中国 CT/MRI 42–280 美元；美国 CT/MRI 400–7,000 美元；中国常规化验 14–70 美元；美国 25–125 美元。https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, "A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S."（蓝十字蓝盾协会，《美国膝关节与髋关节置换手术费用差异研究》） https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International（国际联合委员会），认证概览。 https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy 等，"International Prescription Drug Price Comparisons," RAND, 2021；以及 JAMA 关于医院给药价格的同类分析。 https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, "Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries," JAMA, 2018（《美国与其他高收入国家的医疗支出》）。 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, "2023 Employer Health Benefits Survey," 自筹计划占比部分（《2023 年雇主健康福利调查》）。 https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program（NFL 球员关怀基金会 / NFL 关节置换计划）。 https://www.nflplayercare.com/ [8] Samaritan Ministries 成员互助模式。 https://samaritanministries.org/ [9] CMS, Medical Loss Ratio rules（美国医保总局，医疗赔付率规则）。 https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs，关于保险流失（insurance churn）与覆盖不稳定的研究。 https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024（美国劳工统计局，《员工任期摘要》）。 https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, "Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery," Health Affairs, 2013（《消费者费用分摊的提高如何重新分配患者流向并压低骨科手术的医院价格》）。 https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, Bundled Payments for Care Improvement 评估报告（医保创新中心，《改善诊疗的打包支付》评估报告）。 https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments