चीन में 9,000 डॉलर का घुटना, अमेरिका में 95,000 डॉलर तक पहुंच सकता है — और बीमा कंपनी शायद सिर्फ कंधे उचका दे

9,000 डॉलर एक JCI-मान्यता प्राप्त चीनी अस्पताल में घुटना प्रत्यारोपण (knee replacement) की एक उचित, सर्वसमावेशी कीमत (all-in price) है। अमेरिका में, उसी देखभाल-प्रकरण (episode) की सामान्य व्यावसायिक मूल्य-मानकों (commercial benchmarks) के आधार पर लागत लगभग 30,000 से 68,000 डॉलर के बीच रहती है; और जब सुविधा शुल्क (facility fees), एनेस्थीसिया, इमेजिंग, इम्प्लांट्स (implants) और पोस्ट-एक्यूट केयर (post-acute care) को जोड़ दिया जाता है, तो उच्च-स्तरीय बिल 95,000 डॉलर तक पहुंच सकता है [1][2]。 एक ही जोड़। टाइटेनियम और पॉलीएथिलीन (titanium-and-polyethylene) से बने वही कृत्रिम प्रत्यारोपण। वही शल्य-प्रक्रिया का खाका (surgical playbook)। अक्सर वही प्रशिक्षण-परंपरा भी — चीन के बड़े शहरों में अंतरराष्ट्रीय मान्यता प्राप्त अस्पतालों के कई ऑर्थोपेडिक सर्जनों ने अमेरिका, यूरोप या सिंगापुर में प्रशिक्षण लिया है या फेलोशिप (fellowship) की है。 तो फिर सवाल यह है: अगर विदेश में वही ऑपरेशन 9,000 डॉलर में सुरक्षित रूप से किया जा सकता है, और अमेरिका में उसकी कीमत 68,000 डॉलर — यहां तक कि 95,000 डॉलर — तक जाती है, तो अमेरिकी बाजार इस मूल्य-अंतर (arbitrage) का लाभ क्यों नहीं उठाता? क्योंकि भुगतान करने वाली इकाई (payer), जो इस समस्या को ठीक कर सकती है, आमतौर पर बचत का लाभ नहीं उठाती。 यह मूल्य-अंतर छिपा नहीं है। यह इसलिए बना रहता है क्योंकि अमेरिकी व्यवस्था इसी तरह डिज़ाइन की गई है: जब खरीद का निर्णय लेने वाले लोगों को कीमत के नतीजे खुद नहीं भुगतने पड़ते, तो अत्यधिक कीमतों को लंबे समय तक सहा जा सकता है。

मूल्य-अंतर का गुणवत्ता से कोई संबंध नहीं

सबसे आसान जवाब यह है: अमेरिका महंगा है क्योंकि अमेरिका बेहतर है। कभी-कभी यह सही होता है। लेकिन आम तौर पर नहीं। जॉइंट रिप्लेसमेंट कोई प्रयोगात्मक कैंसर उपचार (experimental oncology) नहीं है। यह एक परिपक्व, मानकीकृत, उच्च-आवृत्ति वाला ऑपरेशन है। इसकी मुख्य लागतें जानी-पहचानी हैं: प्रीऑपरेटिव इमेजिंग, एनेस्थीसिया, एक इम्प्लांट, एक ऑपरेटिंग रूम, एंटीबायोटिक्स, फिजिकल थेरेपी और फॉलो-अप। एक अच्छा घुटना प्रत्यारोपण सर्जन की प्रक्रिया-आवृत्ति (surgeon volume), संक्रमण नियंत्रण, इम्प्लांट गुणवत्ता, पुनर्वास और मरीज चयन (patient selection) पर निर्भर करता है। इसे मौजूद रहने के लिए 70,000 डॉलर के मूल्य-टैग की जरूरत नहीं है。 जॉइंट कमीशन इंटरनेशनल (Joint Commission International, JCI) का प्रत्यायन कार्यक्रम, अमेरिका के बाहर के अस्पतालों का मूल्यांकन मरीज सुरक्षा, संक्रमण रोकथाम, दवा प्रबंधन, और शल्य-प्रक्रिया प्रोटोकॉल जैसी कसौटियों पर करता है [3]। प्रत्यायन कोई जादू नहीं है, लेकिन यह एक वास्तविक छननी है — यह उन अस्पतालों को अलग करता है जो वैश्विक मरीजों के लिए बनाए गए हैं, उस ढीली-ढाली श्रेणी से जिसे "मेडिकल टूरिज्म" कहा जाता है, जहां शीर्ष-स्तरीय केंद्र भी हो सकते हैं और जोखिमभरे डिस्काउंट क्लिनिक भी。 इम्प्लांट्स के बारे में तर्क भी उतना मजबूत नहीं है जितना अमेरिकी अक्सर मानते हैं। दुनिया की प्रमुख इम्प्लांट निर्माता कंपनियां एशिया, यूरोप और मध्य पूर्व को आपूर्ति करती हैं। शंघाई में इस्तेमाल होने वाला घुटना कृत्रिम अंग (prosthesis) अनिवार्य रूप से कोई सस्ता नकली उत्पाद नहीं होता; ऊंचे-स्तरीय अस्पतालों में ब्रांड, मॉडल और मूल देश दर्ज होते हैं, और मरीज के अनुरोध पर यह जानकारी दी जा सकती है。 ब्रिटेन का उदाहरण खास तौर पर उपयोगी है, क्योंकि यह सीधे उस आपत्ति को निष्प्रभावी कर देता है कि "चीन सस्ता है क्योंकि श्रम सस्ता है"। ब्रिटेन के निजी अस्पतालों में घुटना प्रत्यारोपण की लागत लगभग 12,700 से 19,000 डॉलर है [1]। यह एक विकसित देश के निजी बाजार की कीमत है। फिर भी अमेरिका उससे काफी ऊपर बना रहता है。 और बात सिर्फ घुटने की नहीं है। अमेरिका में CT और MRI की कीमत, शरीर के हिस्से के अनुसार, प्रति जांच लगभग 400 से 7,000 डॉलर तक हो सकती है, जबकि चीन में यह 42 से 280 डॉलर है। सामान्य लैब जांचें — CBC, basic metabolic panel — अमेरिका में 25 से 125 डॉलर, और चीन में 14 से 70 डॉलर के बीच हैं [1]। ये कोई दुर्लभ चिकित्सा प्रक्रियाएं नहीं हैं। ये स्वास्थ्य-प्रणाली की "पाइपलाइन" हैं。 व्यापक शोध-साहित्य भी यही निष्कर्ष देता है। एक JAMA अध्ययन में पाया गया कि अमेरिका में अस्पताल-प्रशासित दवाओं (hospital-administered drugs) की कीमत 11 समान देशों की तुलना में लगभग 250% थी [4]। स्वास्थ्य-नीति शोधकर्ता बार-बार यही निष्कर्ष निकालते हैं: अमेरिका ज्यादा सेवाएं इस्तेमाल करने के कारण अधिक खर्च नहीं करता; वह ऊंची कीमतों के कारण अधिक खर्च करता है [5]。 यह फर्क महत्वपूर्ण है। अगर अमेरिकी लोग अन्य लोगों की तुलना में घुटना प्रत्यारोपण और MRI दो गुना ज्यादा करवा रहे होते, तो नीति-समाधान उपयोग-नियंत्रण (utilization control) होता। लेकिन अगर वही सेवाएं तीन गुना, पांच गुना, या दस गुना महंगी हैं, तो समाधान कीमत पर अनुशासन (price discipline) है। अमेरिका ने यह रास्ता नहीं चुना。

बीमा कंपनियां इसे ठीक क्यों नहीं करतीं

मरीजों की सबसे आम प्रतिक्रिया नैतिक आक्रोश होती है: "मेरी बीमा कंपनी लोगों को सीधे विदेश क्यों नहीं भेजती और बचत को बांट क्यों नहीं देती?" क्योंकि वाणिज्यिक बीमा कोई साफ-सुथरा खरीद-बाजार नहीं है। यह अधूरी प्रोत्साहन-श्रृंखलाओं (a chain of partial incentives) का तंत्र है。 लगभग दो-तिहाई बीमित कर्मचारी self-funded plans में हैं, यानी वास्तविक भुगतान नियोक्ता करते हैं, न कि बीमा कंपनी (carrier) [6]। इससे लग सकता है कि नियोक्ता सीमा-पार बचत में गहरी रुचि रखेंगे। सचमुच, कुछ self-insured समूहों और health-sharing संगठनों ने विदेश में elective procedures के लिए रास्ते बनाए हैं, जिनमें हवाई टिकट और cost-sharing शामिल है [7][8]। लेकिन वे अपवाद हैं。 तीन वजहें बताती हैं कि डिफ़ॉल्ट रूप से यह कदम क्यों नहीं उठाया जाता。 पहला, विदेश में नेटवर्क बनाना प्रशासनिक रूप से झंझट भरा है। credentialing, परिणाम रिपोर्टिंग, bundled-price बातचीत, मेडिकल रिकॉर्ड का हस्तांतरण, जटिलताओं का प्रबंधन, और अनुपालन-योग्य informed consent ढांचा — सब कुछ। यह प्रबंधन लागत एक सर्जरी पर 50,000 डॉलर की बचत के मुकाबले छोटी लग सकती है, लेकिन उस आबादी पर फैल जाने पर बड़ी हो जाती है, जहां हर साल केवल कुछ ही लोगों को यह प्रक्रिया आवश्यक होती है。 दूसरा, अनिवार्य offshore routing कानूनी रूप से बहुत विवादास्पद है। नियोक्ता प्रोत्साहन बना सकते हैं, लेकिन "या तो घुटने का ऑपरेशन चीन में कराओ, या 50,000 डॉलर अतिरिक्त दो" जैसी भाषा को अधिकांश लाभ-योजना वकील योजना दस्तावेज़ में नहीं लिखना चाहेंगे। ERISA के तहत नियोक्ताओं के पास गुंजाइश भी है — और दायित्व भी。 तीसरा, और सबसे कम आंका गया कारण: churn। कर्मचारी नौकरी बदलते हैं। नियोक्ता बीमाकर्ता बदलते हैं। वाणिज्यिक बीमा योजनाएं अक्सर member tenure को 18 से 24 महीनों तक मॉडल करती हैं [10]；2024 में अमेरिकी निजी क्षेत्र के कर्मचारियों की मध्य सेवा-अवधि 3.7 वर्ष थी [11]। मान लें कि एक 58 वर्षीय कर्मचारी को सर्जरी चाहिए। अमेरिका में देखभाल-प्रकरण की लागत: 68,000 डॉलर। सीमा-पार bundled episode: 9,000 डॉलर की सर्जरी + 4,000 डॉलर यात्रा और समन्वय। सकल बचत: 55,000 डॉलर। लेकिन इस साल बचत नियोक्ता के पास जाती है; अगले साल वह मरीज नौकरी बदल सकता है; और दीर्घकालिक लाभ — बेहतर गतिशीलता (mobility), कम दर्द-निवारक दवाओं के पर्चे, टाली गई विकलांगता (disability) — अगले नियोक्ता, अगली बीमा कंपनी, Medicare, या शायद किसी के पास नहीं जाते。 यह time-horizon externality का मामला है। जो पक्ष सस्ती राह बनाने की शक्ति रखता है, वह जरूरी नहीं कि लाभ आने तक मौजूद भी रहे。 इसलिए यह बीमा योजना वही करती है जो अमेरिकी स्वास्थ्य-प्रणाली आम तौर पर करती है: एक फुलाए हुए charge पर "छूट" बातचीत करके उसे बचत कह देती है, और आगे बढ़ जाती है。

वास्तव में क्या चीज़ संतुलन बदल सकती है

इसे ठीक करना रहस्यमय नहीं है। बस असुविधाजनक है。 Reference pricing. भुगतानकर्ता किसी प्रक्रिया के लिए एक मूल्य-सीमा (ceiling) तय कर सकता है। अगर मरीज छत से महंगे अस्पताल को चुनता है, तो अंतर उसे खुद देना होगा। कैलिफोर्निया के एक सार्वजनिक खरीदार ने जॉइंट रिप्लेसमेंट के लिए 30,000 डॉलर की सीमा तय की, और परिणामस्वरूप खर्च घटा; उच्च-कीमत वाले अस्पतालों ने वॉल्यूम खोने के बजाय दाम घटा दिए [12]। Medicare के bundled payment प्रयोगों ने जॉइंट रिप्लेसमेंट के एक episode के लिए भुगतान घटाया, जबकि मापी जा सकने वाली गुणवत्ता खराब नहीं हुई [13]। जब reference price "एक ही शहर का सबसे सस्ता अस्पताल" नहीं, बल्कि "वैश्विक उचित मूल्य (global fair price)" हो, तो यह और प्रभावी हो जाता है。 Direct contracting. बड़े self-insured नियोक्ता उत्कृष्टता केंद्रों (centers of excellence) से सीधे अनुबंध कर सकते हैं — चाहे देश के भीतर हों या अंतरराष्ट्रीय — bundled rates और सार्वजनिक परिणाम-डेटा के साथ। स्पाइन, जॉइंट, bariatrics और transplant में यह पहले से किया जा रहा है [7]。 Value-based benefit design with real patient incentives. यदि कोई मरीज इस योजना को 60,000 डॉलर की अतिरिक्त भुगतान-राशि से बचाता है, तो उसे सिर्फ 25 डॉलर का गिफ्ट कार्ड नहीं मिलना चाहिए। deductible माफ किए जाने चाहिए। यात्रा का खर्च लौटाया जाना चाहिए। एक साथ जाने वाले व्यक्ति का खर्च भी दिया जाना चाहिए। बचत को मरीज के साथ साझा किया जाना चाहिए, उस स्तर तक कि जिसे वास्तविक रूप से एनेस्थीसिया लेना है, उसे लगे कि "यह विकल्प समझदारी भरा है"。 Transparency with teeth. कीमतें सार्वजनिक करना उपयोगी है। लेकिन यदि पारदर्शिता के साथ खरीद-प्रक्रिया में बाध्यता नहीं है, तो वह सिर्फ एक संग्रहालय-प्रदर्शनी है — देखने के लिए, बदलने के लिए नहीं。

मूल्य-अंतर ही डिज़ाइन है

मरीजों ने ऐसा सिस्टम नहीं बनाया: एक देश में स्कैन 280 डॉलर का है और दूसरे में 7,000 डॉलर का। उन्होंने अस्पतालों के chargemasters नहीं लिखे, network contracts पर हस्ताक्षर नहीं किए, और किसी काल्पनिक कीमत पर बातचीत करके मिले "discount" को विवेकशीलता (prudence) नहीं कहा。 यह अंतर इसलिए बना रहता है क्योंकि मरीज अज्ञानी हैं, ऐसा नहीं है। यह इसलिए बना रहता है क्योंकि भुगतान करने वाली प्रणाली के पास इसे खत्म करने का स्थायी वित्तीय प्रोत्साहन नहीं है。 9,000 डॉलर की सर्जरी और 95,000 डॉलर के देखभाल-प्रकरण के बीच जो 86,000 डॉलर का अंतर है, वह market failure नहीं है। यह बाजार का अपने डिज़ाइन के अनुसार पूरी तरह काम करना है — उन लोगों की सेवा में जिनके पास मूल्य-निर्धारण निर्णयों में वास्तव में आवाज़ है。

यह लेख मूल रूप से लेखक की व्यक्तिगत वेबसाइट पर प्रकाशित हुआ था और अनुमति के साथ Medium पर पुनर्प्रकाशित किया गया। लेखक के बारे में: Reed सीमा-पार स्वास्थ्य-सेवा की उन अव्यावहारिक आर्थिक वास्तविकताओं पर लिखते हैं, जिनका सामना मरीज और भुगतानकर्ता निर्णय लेते समय करते हैं। अधिक विश्लेषण के लिए medicaltochina.com देखें。

संदर्भ

[1] 2023–2024 अंतरराष्ट्रीय चिकित्सा सेवा-शुल्क संदर्भ, जिसमें International Federation of Health Plans (iFHP) और MedBridge-शैली के निजी बाजार मानक शामिल हैं। उपयोग किए गए दायरे: चीन JCI घुटना प्रत्यारोपण 4,200–14,000 डॉलर; ब्रिटेन निजी 12,700–19,000 डॉलर; अमेरिका 30,000–68,000 डॉलर; चीन CT/MRI 42–280 डॉलर; अमेरिका CT/MRI 400–7,000 डॉलर; चीन नियमित लैब 14–70 डॉलर; अमेरिका 25–125 डॉलर। https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, "A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S." https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International (JCI), accreditation overview. https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy et al., "International Prescription Drug Price Comparisons," RAND, 2021; तथा JAMA का अस्पताल-प्रशासित दवा कीमतों पर समान विश्लेषण। https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, "Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries," JAMA, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, "2023 Employer Health Benefits Survey," self-funded plans वाले भाग में। https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program. https://www.nflplayercare.com/ [8] Samaritan Ministries, member-sharing model. https://samaritanministries.org/ [9] CMS, Medical Loss Ratio rules. https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs, insurance churn और coverage instability पर अध्ययन। https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024. https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, "Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery," Health Affairs, 2013. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, Bundled Payments for Care Improvement मूल्यांकन रिपोर्ट. https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments