চীনে ৯,০০০ ডলারের হাঁটু প্রতিস্থাপন যুক্তরাষ্ট্রে গিয়ে ৯৫,০০০ ডলার হয়ে যেতে পারে — আর বীমা কোম্পানিগুলো হয়তো কাঁধ ঝাঁকিয়ে পাশ কাটাবে

৯,০০০ ডলার হলো আন্তর্জাতিক স্বীকৃতিপ্রাপ্ত (JCI) চীনা হাসপাতালে একটি হাঁটু প্রতিস্থাপন (knee replacement) করানোর যুক্তিসংগত, সর্বসমেত দাম (all-in price)। যুক্তরাষ্ট্রে একই চিকিৎসা-পর্ব (episode) সাধারণ বাণিজ্যিক মূল্যমান (commercial benchmarks) অনুযায়ী প্রায় ৩০,০০০ থেকে ৬৮,০০০ ডলার; আর প্রতিষ্ঠান ফি (facility fees), অ্যানেস্থেশিয়া, ইমেজিং, ইমপ্লান্ট (implants) এবং তীব্র পরবর্তী সেবা (post-acute care) যোগ হতে থাকলে উচ্চ প্রান্তের বিল ৯৫,০০০ ডলারের কাছাকাছি পৌঁছে যেতে পারে [1][2]。 একই জয়েন্ট। একই ধরনের টাইটানিয়াম-এবং-পলিথিন (titanium-and-polyethylene) প্রস্থেসিস। একই অস্ত্রোপচার পদ্ধতি (surgical playbook)। অনেক সময় একই প্রশিক্ষণধারা—চীনের বড় শহরগুলোর আন্তর্জাতিক স্বীকৃত হাসপাতালের বহু অস্থি-শল্যচিকিৎসক যুক্তরাষ্ট্র, ইউরোপ বা সিঙ্গাপুরে প্রশিক্ষণ নিয়েছেন বা ফেলোশিপ (fellowship) করেছেন। তাহলে প্রশ্ন আসে: যদি একই অস্ত্রোপচার বিদেশে ৯,০০০ ডলারে নিরাপদে করা যায়, আর যুক্তরাষ্ট্রে তার দাম ৬৮,০০০ ডলার—এমনকি ৯৫,০০০ ডলার—হয়, তাহলে যুক্তরাষ্ট্রের বাজার কেন এই দামের ফারাক কাজে লাগিয়ে আর্বিট্রাজ (arbitrage) করছে না? কারণ যে পক্ষকে এই সঞ্চয় বাস্তবে কাজে লাগানোর কথা, সেই পেমেন্টকারী (payer) সাধারণত ওই সাশ্রয়ের সুবিধা পায় না। দামের ফারাক লুকোনো নয়। এটি দীর্ঘদিন টিকে আছে, কারণ মার্কিন ব্যবস্থাটি এমনভাবেই গড়ে তোলা: দাম নিয়ে যাঁরা সিদ্ধান্ত নেন, তাঁদের ওপর যদি সেই দামের পরিণতি না পড়ে, তাহলে অযৌক্তিক দামও সহ্য করা হতে থাকে।

দামের ফারাক মানেই মানের পার্থক্য নয়

সবচেয়ে সহজ উত্তর হলো: যুক্তরাষ্ট্রে দাম বেশি, কারণ যুক্তরাষ্ট্রে মান ভালো। কখনও কখনও এটা ঠিক। কিন্তু বেশিরভাগ সময় নয়। জয়েন্ট প্রতিস্থাপন কোনো পরীক্ষামূলক অনকোলজি (experimental oncology) নয়। এটি একটি পরিণত, মানসম্মত, উচ্চ-পরিমাণের অস্ত্রোপচার। মূল উপকরণগুলো পরিচিত: প্রাক-অস্ত্রোপচার ইমেজিং, অ্যানেস্থেশিয়া, একটি ইমপ্লান্ট, একটি অপারেশন থিয়েটার, অ্যান্টিবায়োটিক, ফিজিক্যাল থেরাপি, ফলো-আপ। ভালো একটি হাঁটু প্রতিস্থাপন নির্ভর করে সার্জনের অস্ত্রোপচারের পরিমাণ (surgeon volume), সংক্রমণ নিয়ন্ত্রণ, ইমপ্লান্টের মান, পুনর্বাসন এবং রোগী নির্বাচন (patient selection)-এর ওপর। এটি ৭০,০০০ ডলারের দামের ট্যাগ না থাকলেও ভালোভাবেই করা যায়। জয়েন্ট কমিশন ইন্টারন্যাশনাল (Joint Commission International, JCI) রোগীর নিরাপত্তা, সংক্রমণ প্রতিরোধ, ওষুধ ব্যবস্থাপনা, অস্ত্রোপচার প্রক্রিয়াসহ নানা মানদণ্ডে যুক্তরাষ্ট্রের বাইরে থাকা হাসপাতালগুলোকে মূল্যায়ন করে [3]। স্বীকৃতি কোনো জাদু নয়, তবে এটি বাস্তব একটি筛选; এটি সারা বিশ্বের রোগীদের জন্য তৈরি হাসপাতালগুলোকে "মেডিকেল ট্যুরিজম (medical tourism)"-এর অস্পষ্ট শ্রেণি থেকে আলাদা করে, যেখানে শীর্ষস্থানীয় কেন্দ্র যেমন আছে, তেমনি বিপজ্জনক ছাড়ের ক্লিনিকও আছে। ইমপ্লান্টের যুক্তিটিও যুক্তরাষ্ট্রে অনেকে যতটা ভাবেন, ততটা শক্ত নয়। বিশ্বের বড় ইমপ্লান্ট প্রস্তুতকারীরা এশিয়া, ইউরোপ ও মধ্যপ্রাচ্যে সরবরাহ করে। সাংহাইয়ে ব্যবহৃত কৃত্রিম হাঁটুর প্রস্থেসিস (prosthesis) মানেই সস্তা নকল নয়; উন্নত হাসপাতালগুলোতে প্রস্থেসিসের ব্র্যান্ড, মডেল, উৎপত্তিস্থল নথিভুক্ত থাকে এবং রোগীর অনুরোধে তা জানানোও যায়। যুক্তরাজ্যের তুলনাটি বিশেষভাবে গুরুত্বপূর্ণ, কারণ এটি সরাসরি এই আপত্তিকে পাশ কাটিয়ে যায় যে "চীনে সস্তা, কারণ শ্রম সস্তা"। যুক্তরাজ্যের বেসরকারি হাসপাতালে হাঁটু প্রতিস্থাপনের খরচ প্রায় ১২,৭০০ থেকে ১৯,০০০ ডলার [1]। এটি একটি উন্নত দেশের বেসরকারি বাজারমূল্য। তবু যুক্তরাষ্ট্র এর চেয়ে অনেক বেশি দামি। আর বিষয়টি শুধু হাঁটুর নয়। যুক্তরাষ্ট্রে সিটি (CT) ও এমআরআই (MRI) স্ক্যানের খরচ শরীরের অংশভেদে একবারে প্রায় ৪০০ থেকে ৭,০০০ ডলার, আর চীনে ৪২ থেকে ২৮০ ডলার। সাধারণ রক্ত পরীক্ষা—পূর্ণ রক্তকণিকা গণনা (CBC), বেসিক মেটাবলিক প্যানেল (basic metabolic panel)—যুক্তরাষ্ট্রে ২৫ থেকে ১২৫ ডলার, চীনে ১৪ থেকে ৭০ ডলার [1]। এগুলো বিরল চিকিৎসা নয়। এগুলো স্বাস্থ্যব্যবস্থার "পাইপলাইন"। বৃহত্তর গবেষণা-সাহিত্যও একই সিদ্ধান্ত দেয়। JAMA-তে প্রকাশিত এক গবেষণায় দেখা গেছে, যুক্তরাষ্ট্রে হাসপাতাল-প্রদত্ত ওষুধের (hospital-administered drugs) দাম ১১টি তুলনামূলক দেশের গড়ের প্রায় ২৫০% [4]। স্বাস্থ্যনীতি গবেষকেরা বারবার একই সিদ্ধান্তে পৌঁছেছেন: যুক্তরাষ্ট্র বেশি ব্যয় করছে কারণ রোগীরা অনেক বেশি সেবা নিচ্ছে বলে নয়, বরং সেবার দাম বেশি বলেই [5]। এই পার্থক্যটি গুরুত্বপূর্ণ। যদি যুক্তরাষ্ট্রে হাঁটু প্রতিস্থাপন ও এমআরআই অন্যদের চেয়ে দ্বিগুণ হতো, তাহলে নীতি-উত্তর হতো ব্যবহার নিয়ন্ত্রণ (utilization control)। কিন্তু যদি একই সেবা তিন গুণ, পাঁচ গুণ, দশ গুণ বেশি দামী হয়, তাহলে উত্তর হলো দামের শৃঙ্খলা (price discipline)। যুক্তরাষ্ট্র সেটি করতে চায়নি।

বীমা কোম্পানিগুলো কেন বিষয়টি ঠিক করে না

রোগীদের সবচেয়ে সাধারণ প্রতিক্রিয়া নৈতিক ক্ষোভ: "আমার বীমা কোম্পানি কেন সরাসরি মানুষকে বিদেশে পাঠিয়ে সাশ্রয় ভাগ করে নিচ্ছে না?" কারণ বাণিজ্যিক বীমা কোনো স্বচ্ছ বাণিজ্যিক বাজার নয়। এটি আংশিক প্রণোদনার একটি শৃঙ্খল (a chain of partial incentives)। প্রায় দুই-তৃতীয়াংশ বীমাকৃত কর্মী self-funded plans-এ আছেন, অর্থাৎ আসল খরচ বহন করে নিয়োগকর্তা, বীমা কোম্পানি নয় (carrier) [6]। শুনলে মনে হয়, নিয়োগকর্তাদের跨境 সাশ্রয়ে খুবই আগ্রহী হওয়ার কথা। সত্যিই, কিছু self-insured গোষ্ঠী এবং health-sharing সংগঠন বিদেশে elective procedures-এর জন্য পথ তৈরি করেছে, যার মধ্যে বিমানভাড়া ও cost-sharing কভার করাও আছে [7][8]। কিন্তু এগুলো ব্যতিক্রম। কেন ডিফল্টভাবে কেউ এটি করে না, তার তিনটি কারণ আছে। প্রথমত, বিদেশে নেটওয়ার্ক গড়া প্রশাসনিকভাবে ঝামেলাপূর্ণ। credentialing, outcome reporting, bundled-price দরকষাকষি, মেডিকেল রেকর্ড হস্তান্তর, জটিলতা ব্যবস্থাপনা, সম্মতিপত্রের উপযুক্ত কাঠামো—এসব পরিচালন খরচ ৫০,০০০ ডলারের একটি অস্ত্রোপচারে সাশ্রয়ের তুলনায় ছোট, কিন্তু বছরে যাদের মধ্যে অল্পসংখ্যকেরই এমন অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হবে, সেই জনসংখ্যায় এগুলো তাৎপর্যপূর্ণ হয়ে ওঠে। দ্বিতীয়ত, mandatory offshore routing আইনগতভাবে অত্যন্ত বিতর্কিত। নিয়োগকর্তারা প্রণোদনা তৈরি করতে পারেন, কিন্তু "হয় চীনে গিয়ে হাঁটু অস্ত্রোপচার করাও, নইলে আরও ৫০,০০০ ডলার দাও"—এই ধরনের ভাষা অধিকাংশ বেনিফিট-আইনজীবী পরিকল্পনার নথিতে লিখতে চান না। ERISA-র অধীনে নিয়োগকর্তাদের কিছুটা সুযোগ আছে—এবং দায়িত্বও আছে। তৃতীয়ত, আর সবচেয়ে অবমূল্যায়িত কারণটি হলো churn। কর্মীরা চাকরি বদলান। নিয়োগকর্তারা বীমা বাহক বদলান। বাণিজ্যিক বীমা পরিকল্পনা প্রায়ই সদস্যের tenure ১৮ থেকে ২৪ মাস ধরে মডেল করে [10]; ২০২৪ সালে যুক্তরাষ্ট্রের বেসরকারি খাতের কর্মীদের মধ্যম tenure ছিল ৩.৭ বছর [11]। ধরুন, ৫৮ বছর বয়সী একজন কর্মীর অস্ত্রোপচার দরকার। যুক্তরাষ্ট্রে চিকিৎসা-পর্ব: ৬৮,০০০ ডলার। আন্তঃসীমান্ত প্যাকেজ: ৯,০০০ ডলারের অস্ত্রোপচার + ৪,০০০ ডলার যাতায়াত ও সমন্বয়। মোট সাশ্রয়: ৫৫,০০০ ডলার। কিন্তু এ বছর সাশ্রয় হলো নিয়োগকর্তার; আগামী বছর রোগী হয়তো চাকরি বদলাবেন; আর দীর্ঘমেয়াদি সুবিধা—ভালো চলাফেরা (mobility), কম পেইনকিলার প্রেসক্রিপশন, বিলম্বিত অক্ষমতা (disability)—যাবে পরের নিয়োগকর্তা, পরের বীমা কোম্পানি, ফেডারেল মেডিকেয়ার (Medicare) অথবা এমন কারও কাছে, যিনি আদৌ নেই। এটি সময়-পরিসরজনিত বাহ্যিক প্রভাব (time-horizon externality)। যে পক্ষ সস্তা পথ তৈরি করতে পারে, সে-ই সুবিধা আসার সময় সেখানে নাও থাকতে পারে। তাই এই বীমা পরিকল্পনা ঠিক সেটাই করে, যা মার্কিন স্বাস্থ্যব্যবস্থা সাধারণত করে: ফোলানো চার্জের ওপর একটি "ছাড়" নিয়ে, সেটিকে সাশ্রয় বলে ঘোষণা করে, এবং এগিয়ে যায়।

আসলে কী বদল আনতে পারে

সমাধান রহস্যময় নয়। কেবল অস্বস্তিকর। রেফারেন্স প্রাইসিং (reference pricing)। পেমেন্টকারী কোনো নির্দিষ্ট অস্ত্রোপচারের জন্য একটি মূল্যসীমা (ceiling) ঠিক করে। রোগী যদি সীমার চেয়ে দামি হাসপাতাল বেছে নেন, অতিরিক্ত অংশ তিনি নিজে দেন। ক্যালিফোর্নিয়ার এক সরকারি ক্রেতা হাঁটু প্রতিস্থাপনের সীমা ৩০,০০০ ডলারে বেঁধে দিলে ব্যয় কমে যায়, আর যারা আগে বেশি দাম নিত, তারা ভলিউম হারানোর চেয়ে দাম কমাতেই বেশি রাজি হয় [12]। Medicare-এর হাঁটু প্রতিস্থাপন নিয়ে bundled payment পরীক্ষা প্রতি চিকিৎসা-পর্বের অর্থপ্রদান কমিয়েছে, অথচ পরিমাপযোগ্য মানের সূচক খারাপ হয়নি [13]। রেফারেন্স দাম যদি "একই শহরের সস্তা হাসপাতাল" না হয়ে "বিশ্বব্যাপী ন্যায্য দাম (global fair price)" হয়, তাহলে এটি আরও ধারালো হয়ে ওঠে। সরাসরি চুক্তি (direct contracting)। বড় self-funded নিয়োগকর্তারা দেশীয় হোক বা আন্তর্জাতিক—উৎকর্ষ কেন্দ্রগুলোর (centers of excellence) সঙ্গে সরাসরি চুক্তি করতে পারেন, bundled price ও প্রকাশ্য outcome data ব্যবহার করে। স্পাইন, জয়েন্ট, বারিয়াট্রিকস (bariatrics), ট্রান্সপ্লান্ট (transplant)-এ এটি ইতিমধ্যেই করা হয়েছে [7]। বাস্তব রোগী-প্রণোদনাসহ value-based benefit design। যদি কোনো রোগী এই পরিকল্পনাকে ৬০,০০০ ডলারের অতিরিক্ত অর্থপ্রদান থেকে বাঁচান, তবে তাঁকে কেবল ২৫ ডলারের উপহার কার্ড দিলে চলবে না। deductible মওকুফ করুন। যাতায়াত খরচ দিন। একজন সঙ্গীর খরচ দিন। সাশ্রয়ের একটি অংশ রোগীর সঙ্গে ভাগ করুন—এমন পর্যায়ে, যাতে অপারেশনের সিদ্ধান্ত নেওয়া ব্যক্তি মনে করেন, "এই পথটাই যুক্তিসংগত"। দাঁতযুক্ত transparency. দাম প্রকাশ করা অবশ্যই কাজে লাগে। কিন্তু কেনাকাটার ওপর বাস্তব বাধ্যবাধকতা না থাকলে দাম-স্বচ্ছতা কেবল জাদুঘরের প্রদর্শনী—সবার দেখার জন্য, কারও কাজের জন্য নয়।

দামের ফারাকই আসল নকশা

রোগীরা এমন কোনো ব্যবস্থা তৈরি করেননি, যেখানে এক দেশে স্ক্যানের দাম ২৮০ ডলার আর অন্য দেশে ৭,০০০ ডলার। তাঁরা হাসপাতালের chargemaster লেখেননি, network contract-এ সই করেননি, কিংবা "কল্পিত এক দামের ওপর ছাড় নিয়ে সেটাকে বিচক্ষণতা" বলে সংজ্ঞায়িত করেননি। দামের ফারাক টিকে আছে রোগীরা না বোঝার কারণে নয়। এটি টিকে আছে কারণ বিল পরিশোধকারী ব্যবস্থাটির কাছে এই ফারাক বন্ধ করার স্থায়ী আর্থিক প্রণোদনা নেই। ৯,০০০ ডলারের অস্ত্রোপচার আর ৯৫,০০০ ডলারের চিকিৎসা-পর্বের মধ্যে যে ৮৬,০০০ ডলারের পার্থক্য, তা বাজার-ব্যর্থতা (market failure) নয়। এটি বাজারের একেবারে নকশা অনুযায়ী কাজ করা—মূল্য নির্ধারণের সিদ্ধান্তে যাঁদের সত্যিকারের কথা বলার ক্ষমতা আছে, তাঁদেরই সেবা দেওয়া।

এই নিবন্ধটি প্রথমে লেখকের ব্যক্তিগত ওয়েবসাইটে প্রকাশিত হয়েছিল, পরে অনুমতি নিয়ে Medium-এ পুনর্মুদ্রিত হয়। লেখক সম্পর্কে: রিড সীমান্ত-পার চিকিৎসাব্যবস্থার অযৌক্তিক অর্থনীতি এবং রোগী ও পেমেন্টকারীরা সিদ্ধান্ত নেওয়ার সময় যে তথ্য সত্যিই প্রয়োজন, সেসব নিয়ে লেখেন। আরও বিশ্লেষণ দেখুন medicaltochina.com।

সূত্র

[1] ২০২৩–২০২৪ আন্তর্জাতিক চিকিৎসা-ব্যয়ের রেফারেন্স, যেখানে International Federation of Health Plans (iFHP) এবং MedBridge-ধরনের বেসরকারি বাজার মানদণ্ড ব্যবহার করা হয়েছে। ব্যবহৃত পরিসর: চীনে JCI হাঁটু প্রতিস্থাপন ৪,২০০–১৪,০০০ ডলার; যুক্তরাজ্যের বেসরকারি খাতে ১২,৭০০–১৯,০০০ ডলার; যুক্তরাষ্ট্রে ৩০,০০০–৬৮,০০০ ডলার; চীনে CT/MRI ৪২–২৮০ ডলার; যুক্তরাষ্ট্রে CT/MRI ৪০০–৭,০০০ ডলার; চীনে সাধারণ ল্যাব ১৪–৭০ ডলার; যুক্তরাষ্ট্রে ২৫–১২৫ ডলার। https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, "A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S." https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International (JCI), accreditation overview. https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy et al., "International Prescription Drug Price Comparisons," RAND, 2021; এবং হাসপাতাল-প্রদত্ত ওষুধের দামের JAMA-ভিত্তিক সমজাতীয় বিশ্লেষণ। https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, "Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries," JAMA, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, "2023 Employer Health Benefits Survey," self-funded plan অংশ। https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program. https://www.nflplayercare.com/ [8] Samaritan Ministries সদস্য-ভিত্তিক পারস্পরিক সহায়তা মডেল। https://samaritanministries.org/ [9] CMS, Medical Loss Ratio rules. https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs, insurance churn এবং coverage instability নিয়ে গবেষণা। https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024. https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, "Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery," Health Affairs, 2013. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, Bundled Payments for Care Improvement মূল্যায়ন প্রতিবেদন। https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments