Ở Trung Quốc, một ca thay khớp gối giá 9.000 USD có thể đội lên 95.000 USD ở Mỹ — và các công ty bảo hiểm có lẽ chỉ biết nhún vai

9.000 USD là mức giá trọn gói hợp lý cho một ca thay khớp gối tại các bệnh viện Trung Quốc đạt chứng nhận quốc tế (JCI). Ở Mỹ, cùng một quy trình điều trị (episode) theo các chuẩn thương mại phổ biến thường vào khoảng 30.000 đến 68.000 USD; còn khi cộng dồn phí cơ sở (facility fees), gây mê, chẩn đoán hình ảnh, vật liệu cấy ghép (implants) và chăm sóc hậu cấp tính (post-acute care), hóa đơn cao nhất có thể chạm ngưỡng 95.000 USD [1][2]. Cùng một khớp. Cùng loại khớp nhân tạo bằng titan và polyethylene. Cùng một quy trình phẫu thuật chuẩn hóa. Và thường là cùng một hệ đào tạo — nhiều bác sĩ chỉnh hình ở các bệnh viện đạt chuẩn quốc tế tại các đô thị lớn của Trung Quốc từng được đào tạo hoặc làm fellowship ở Mỹ, châu Âu hay Singapore. Vậy câu hỏi đặt ra là: nếu cùng một ca mổ có thể được thực hiện an toàn ở nước ngoài với 9.000 USD, trong khi ở Mỹ phải tốn 68.000 USD — thậm chí 95.000 USD — vì sao thị trường Mỹ không tận dụng chênh lệch giá này để arbitrage? Bởi vì bên trả tiền, tức payer, thường không được hưởng phần tiết kiệm đó. Khoản chênh lệch không hề bị che giấu. Nó tồn tại dai dẳng vì hệ thống y tế Mỹ được thiết kế như vậy: nếu người ra quyết định mua dịch vụ không phải chịu hậu quả từ mức giá, thì những mức giá phi lý vẫn có thể tiếp tục được dung thứ.

Chênh lệch giá không đồng nghĩa với chất lượng

Câu trả lời lười biếng nhất là: Mỹ đắt vì Mỹ tốt. Đôi khi điều đó đúng. Nhưng thường thì không. Thay khớp là một thủ thuật đã trưởng thành, được chuẩn hóa và có khối lượng lớn, chứ không phải điều trị ung thư thực nghiệm. Các đầu vào cốt lõi đều quen thuộc: chẩn đoán hình ảnh trước mổ, gây mê, một bộ khớp nhân tạo, một phòng mổ, kháng sinh, vật lý trị liệu, tái khám. Một ca thay khớp gối tốt phụ thuộc vào số lượng ca mổ của bác sĩ phẫu thuật (surgeon volume), kiểm soát nhiễm khuẩn, chất lượng implant, phục hồi chức năng và khâu sàng lọc bệnh nhân (patient selection). Nó không cần một mức giá 70.000 USD để tồn tại. Chương trình chứng nhận của Joint Commission International (JCI) đánh giá bệnh viện ngoài lãnh thổ Mỹ trên nhiều tiêu chí: an toàn người bệnh, phòng ngừa nhiễm khuẩn, quản lý thuốc, quy trình phẫu thuật [3]. Chứng nhận không phải phép màu, nhưng là một bộ lọc thực sự — nó tách các bệnh viện được xây dựng để phục vụ bệnh nhân toàn cầu khỏi phạm trù mơ hồ “du lịch y tế”, vốn bao gồm cả các trung tâm hàng đầu lẫn những phòng khám giảm giá đầy rủi ro. Câu chuyện về implant cũng không mạnh như nhiều người Mỹ vẫn nghĩ. Các nhà sản xuất implant lớn trên thế giới đều cung cấp sản phẩm cho châu Á, châu Âu và Trung Đông. Một bộ khớp gối ở Thượng Hải không đồng nghĩa với hàng nhái giá rẻ; ở các bệnh viện phân khúc cao hơn, thương hiệu, mã model và quốc gia sản xuất của implant đều được ghi nhận và có thể cung cấp theo yêu cầu của bệnh nhân. So sánh với Anh đặc biệt hữu ích vì nó gạt sang một bên lập luận rằng “Trung Quốc rẻ vì lao động rẻ”. Phí thay khớp gối tại các bệnh viện tư ở Anh vào khoảng 12.700 đến 19.000 USD [1]. Đó là mức giá của một thị trường tư nhân ở một nước phát triển. Thế nhưng Mỹ vẫn cao hơn rất nhiều. Và không chỉ có khớp gối. Tại Mỹ, chụp CT và MRI theo từng vùng cơ thể có giá khoảng 400 đến 7.000 USD mỗi lần, trong khi ở Trung Quốc là 42 đến 280 USD. Các xét nghiệm thường quy — công thức máu toàn phần (CBC), bảng chuyển hóa cơ bản (basic metabolic panel) — ở Mỹ là 25 đến 125 USD, còn ở Trung Quốc là 14 đến 70 USD [1]. Đây không phải những thủ thuật hiếm hoi. Chúng là “đường ống nước” của hệ thống y tế. Các nghiên cứu rộng hơn cũng đi đến cùng một kết luận. Một nghiên cứu trên JAMA cho thấy giá thuốc dùng trong bệnh viện ở Mỹ cao khoảng 250% so với 11 quốc gia cùng nhóm [4]. Các nhà nghiên cứu chính sách y tế lặp đi lặp lại một kết luận: Mỹ không vượt chi vì người dân sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn hẳn, mà vì giá quá cao [5]. Sự khác biệt này rất quan trọng. Nếu người Mỹ làm thay khớp và chụp MRI nhiều gấp đôi người khác, câu trả lời chính sách sẽ là kiểm soát mức sử dụng (utilization control). Nhưng nếu cùng một dịch vụ đắt gấp ba, gấp năm, gấp mười, thì câu trả lời là siết kỷ luật giá (price discipline). Mỹ đã chọn không làm điều đó.

Vì sao các công ty bảo hiểm không tự sửa điều này

Phản ứng thường gặp của bệnh nhân là sự phẫn nộ về mặt đạo đức: “Sao công ty bảo hiểm của tôi không đưa bệnh nhân ra nước ngoài, rồi chia sẻ phần tiết kiệm?” Vì bảo hiểm thương mại không phải là một thị trường trao đổi sạch sẽ. Nó là một chuỗi động lực không hoàn chỉnh (a chain of partial incentives). Khoảng hai phần ba người lao động có bảo hiểm đang ở trong các gói tự tài trợ (self-funded plans), nghĩa là bên thực sự chi trả là chủ lao động chứ không phải hãng bảo hiểm đứng tên (carrier) [6]. Nghe thì có vẻ chủ lao động phải rất quan tâm đến tiết kiệm xuyên biên giới. Thực tế, đúng là một số ít nhóm tự bảo hiểm (self-insured groups) và các tổ chức chia sẻ y tế (health-sharing) đã xây dựng lối đi cho các ca phẫu thuật tự chọn ở nước ngoài, bao gồm vé máy bay và cơ chế chia sẻ chi phí [7][8]. Nhưng đó chỉ là ngoại lệ. Có ba lý do giải thích vì sao mặc định thì gần như không ai làm. Thứ nhất, xây dựng mạng lưới ở nước ngoài là một việc hành chính rất phiền phức. Thẩm định năng lực (credentialing), báo cáo kết quả, đàm phán giá trọn gói (bundled-price), chuyển giao hồ sơ bệnh án, xử lý biến chứng, khuôn khổ đồng ý sau khi được thông tin đầy đủ và tuân thủ quy định. Chi phí quản lý này không lớn nếu so với khoản tiết kiệm 50.000 USD cho một ca mổ, nhưng khi phân bổ cho một nhóm mà chỉ có một phần nhỏ thành viên mỗi năm đủ điều kiện cho thủ thuật đó, nó không hề nhỏ. Thứ hai, việc buộc phải chuyển ra nước ngoài (mandatory offshore routing) là vấn đề pháp lý cực kỳ tranh cãi. Chủ lao động có thể thiết kế các ưu đãi, nhưng câu “hoặc bay sang Trung Quốc để thay khớp gối, hoặc trả thêm 50.000 USD” là thứ mà hầu hết luật sư phúc lợi không muốn viết vào tài liệu chương trình. Theo ERISA, chủ lao động có không gian — và cũng có nghĩa vụ. Thứ ba, và cũng là điểm bị đánh giá thấp nhất: tình trạng chuyển việc (churn). Nhân viên đổi việc. Chủ lao động đổi hãng bảo hiểm. Các chương trình bảo hiểm thương mại thường mô hình hóa thời gian gắn bó của thành viên (member tenure) vào khoảng 18 đến 24 tháng [10]; trong năm 2024, thời gian làm việc trung vị của nhân viên khu vực tư nhân ở Mỹ là 3,7 năm [11]. Giả sử một nhân viên 58 tuổi cần phẫu thuật. Một chu kỳ điều trị ở Mỹ: 68.000 USD. Một gói điều trị xuyên biên giới: 9.000 USD tiền mổ + 4.000 USD chi phí đi lại và điều phối. Tiết kiệm gộp: 55.000 USD. Nhưng năm nay khoản tiết kiệm đó thuộc về chủ lao động; năm sau bệnh nhân có thể đã chuyển việc; còn lợi ích dài hạn — khả năng vận động tốt hơn, ít đơn thuốc giảm đau hơn, trì hoãn tình trạng tàn phế (disability) — sẽ rơi sang chủ lao động tiếp theo, công ty bảo hiểm tiếp theo, Medicare, hoặc chẳng thuộc về ai cả. Đó là một ngoại ứng về khung thời gian (time-horizon externality). Bên có quyền tạo ra lộ trình rẻ hơn chưa chắc đã còn hiện diện khi lợi ích xuất hiện. Vì vậy, điều mà gói bảo hiểm này làm cũng giống như hệ thống y tế Mỹ thường làm: thương lượng một “chiết khấu” trên một mức giá đã bị đội lên, gọi đó là tiết kiệm, rồi coi như xong.

Điều thực sự có thể làm cán cân dịch chuyển

Cải cách không bí ẩn. Chỉ là nó khó chịu. Định giá tham chiếu (reference pricing). Bên chi trả đặt một trần giá (ceiling) cho một thủ thuật. Nếu bệnh nhân chọn bệnh viện đắt hơn mức trần, họ tự trả phần chênh lệch. Một đơn vị mua sắm công ở California từng đặt mức trần 30.000 USD cho thay khớp, và kết quả là chi tiêu giảm xuống, còn các bệnh viện vốn tính giá cao thì chấp nhận hạ giá thay vì mất lượng ca mổ [12]. Các thử nghiệm thanh toán trọn gói (bundled payment) của Medicare đối với thay khớp đã hạ mức chi trả cho mỗi chu kỳ điều trị, trong khi các chỉ số chất lượng đo lường được không xấu đi [13]. Khi mức giá tham chiếu không còn là “bệnh viện rẻ hơn trong cùng thành phố” mà là “mức giá công bằng toàn cầu” (global fair price), công cụ này trở nên sắc bén hơn. Ký hợp đồng trực tiếp (direct contracting). Các chủ lao động lớn tự bảo hiểm hoàn toàn có thể ký trực tiếp với các trung tâm xuất sắc (centers of excellence) — trong nước hoặc quốc tế — theo giá trọn gói, kèm dữ liệu kết quả công khai. Thực tế, điều này đã được áp dụng trong phẫu thuật cột sống, khớp, giảm béo (bariatrics) và ghép tạng (transplant) [7]. Thiết kế phúc lợi dựa trên giá trị với động lực thực cho bệnh nhân (value-based benefit design). Nếu một bệnh nhân giúp gói bảo hiểm tránh được 60.000 USD thanh toán vượt mức, họ không nên chỉ nhận một thẻ quà tặng 25 USD. Hãy miễn khoản khấu trừ (deductibles). Thanh toán chi phí đi lại. Trả tiền cho người đi cùng. Chia sẻ khoản tiết kiệm cho bệnh nhân ở mức khiến người thực sự phải lên bàn gây mê thấy rằng “chọn cách này là hợp lý”. Minh bạch có ràng buộc thực chất (transparency with teeth). Công bố giá là hữu ích. Nhưng minh bạch giá mà không có ràng buộc trong mua sắm thì chỉ là vật trưng bày trong bảo tàng — ai cũng xem, không ai hành động.

Khoản chênh lệch chính là thiết kế của hệ thống

Bệnh nhân không tạo ra một hệ thống mà ở đó một ca chụp ở nước này là 280 USD, còn ở nước khác là 7.000 USD. Họ không viết bảng giá viện phí (chargemasters), không ký hợp đồng mạng lưới (network contracts), cũng không định nghĩa “chiết khấu từ một mức giá hư cấu” là sự thận trọng (prudence). Khoản chênh lệch tồn tại không phải vì bệnh nhân thiếu hiểu biết. Nó tồn tại vì hệ thống chi trả không có động lực tài chính bền vững để xóa bỏ nó. Khoảng chênh 86.000 USD giữa một ca mổ 9.000 USD và một chu kỳ điều trị 95.000 USD không phải là thất bại thị trường (market failure). Đó là thị trường đang vận hành đúng như cách nó được thiết kế — phục vụ những người thực sự có tiếng nói trong các quyết định định giá.

Bài viết này ban đầu được đăng trên trang cá nhân của tác giả và được tái bản trên Medium với sự cho phép. Về tác giả: Reed tập trung vào những nghịch lý kinh tế trong chăm sóc y tế xuyên biên giới, cùng dữ liệu mà bệnh nhân và bên chi trả thực sự cần khi ra quyết định. Xem thêm phân tích tại medicaltochina.com.

Tài liệu tham khảo

[1] Tài liệu tham chiếu chi phí dịch vụ y tế quốc tế 2023–2024, trích từ International Federation of Health Plans (iFHP) và các chuẩn mực thị trường tư nhân kiểu MedBridge. Các khoảng giá sử dụng: thay khớp gối JCI tại Trung Quốc 4.200–14.000 USD; bệnh viện tư ở Anh 12.700–19.000 USD; Mỹ 30.000–68.000 USD; CT/MRI ở Trung Quốc 42–280 USD; CT/MRI ở Mỹ 400–7.000 USD; xét nghiệm thường quy ở Trung Quốc 14–70 USD; ở Mỹ 25–125 USD. https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, "A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S." https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International, tổng quan về chứng nhận. https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy và cộng sự, "International Prescription Drug Price Comparisons," RAND, 2021; và các phân tích tương tự trên JAMA về giá thuốc dùng trong bệnh viện. https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, "Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries," JAMA, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, "2023 Employer Health Benefits Survey," phần về tỷ lệ các gói tự tài trợ. https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program. https://www.nflplayercare.com/ [8] Mô hình tương trợ của Samaritan Ministries. https://samaritanministries.org/ [9] CMS, quy tắc Medical Loss Ratio. https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs, nghiên cứu về churn bảo hiểm và sự bất ổn của phạm vi bảo hiểm. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024. https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, "Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery," Health Affairs, 2013. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, báo cáo đánh giá Bundled Payments for Care Improvement. https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments