在中國，9,000 美元的膝關節；到了美國，可能變成 95,000 美元——而保險公司或許只會聳聳肩

9,000 美元，是在中國獲得國際認證（JCI）的醫院接受一台膝關節置換術（knee replacement）時，一個合理的全包價（all-in price）。在美國，同一套診療流程（episode）按常見的商業價格基準（commercial benchmarks）大約落在 30,000 到 68,000 美元之間；而一旦把機構費（facility fees）、麻醉、影像、植入物（implants）和急性期後照護（post-acute care）層層疊加，高端帳單可以逼近 95,000 美元 [1][2]。 同一個關節。同一類鈦與聚乙烯（titanium-and-polyethylene）假體。同一套手術範本（surgical playbook）。常常也是同一條訓練脈絡——中國大城市裡國際認證醫院的許多骨科醫師，曾在美國、歐洲或新加坡受訓，或做過訪問學者（fellowship）。 那麼問題來了。如果同樣的手術在國外花 9,000 美元就能安全完成，而在美國本土要 68,000 美元——甚至 95,000 美元——美國市場為什麼不去套利（arbitrage）這個價差？ 因為能處理這件事的支付方（payer），通常拿不到這部分節省。 價差不是被藏起來了。它之所以長期存在，是因為美國體系就是這樣設計的：只要做出採購決策的人不必為價格後果買單，離譜的高價就能一直被容忍。

價差與品質無關

最偷懶的說法是：美國貴是因為美國好。有時候這是對的。但通常不是。 關節置換不是實驗性的腫瘤治療（experimental oncology）。它是一種成熟、標準化、手術量大的術式。核心投入很熟悉：術前影像、麻醉、一個假體、一間手術室、抗生素、物理治療、追蹤回診。一台好的膝關節置換，取決於主刀醫師的手術量（surgeon volume）、感染控制、假體品質、復健，以及病人篩選（patient selection）。它不需要 70,000 美元的標價才能存在。 國際聯合委員會（Joint Commission International，JCI）的認證計畫，會從病人安全、感染預防、用藥管理、手術流程等面向評估美國境外的醫院 [3]。認證不是魔法，但它是一道真正的篩子——它把那些為全球病人而建的醫院，與「醫療旅遊（medical tourism）」這個模糊範疇區分開來；後者既包括頂尖中心，也包括危險的折扣診所。 植入物的說法，也沒有美國人想像中那麼有說服力。全球主要植入物廠商都向亞洲、歐洲、中東供貨。上海使用的人工膝關節假體（prosthesis）並不等於廉價仿製品；在較高端的醫院裡，假體的品牌、型號、原產國都有紀錄，並可依病人要求提供。 英國的對比尤其有用，因為它直接繞開了「中國便宜是因為勞動力便宜」這個反對意見。英國私立醫院的膝關節置換約為 12,700 到 19,000 美元 [1]。那是發達國家的私營市場價格。美國依然遠遠高於它。 而且這不只是膝關節的問題。在美國，CT 和 MRI 依部位計算，單次大約在 400 到 7,000 美元之間；在中國，則是 42 到 280 美元。常規檢驗——全血球計數（CBC）、基礎代謝組合（basic metabolic panel）——美國 25 到 125 美元，中國 14 到 70 美元 [1]。這些都不是罕見醫療項目。它們是醫療系統的「水電管線」。 更廣泛的研究文獻也得出相同結論。一項 JAMA 研究發現，美國院內給藥（hospital-administered drugs）的價格，大約是 11 個同類國家的 250% [4]。衛生政策研究者一再得出同樣的結論：美國醫療超支，不是因為病人用了多得多的醫療服務，而是因為價格更高 [5]。 這個區分很重要。如果美國人做的膝關節置換和 MRI 是別人的兩倍，政策答案應該是控制使用量（utilization control）。但如果同樣的服務貴了三倍、五倍、十倍，答案就是約束價格（price discipline）。美國選擇不做這件事。

為什麼保險公司不去修正這件事

病人最常見的反應是道德上的憤怒：「為什麼我的保險公司不直接把人送到國外，再把節省的錢分一分？」 因為商業保險不是一個乾淨的買賣市場。它是一串不完整的誘因（a chain of partial incentives）。 大約三分之二的受保員工處於自籌資金計畫（self-funded plans）之中，這意味著真正付款的是雇主，而不是承保的保險公司（carrier）[6]。這聽起來，雇主應該對跨境節省非常感興趣。確實有少數自保團體（self-insured groups）和醫療互助（health-sharing）組織，已經為海外擇期手術（elective procedures）建立路徑，涵蓋機票與費用分攤（cost-sharing）[7][8]。但這些都只是例外。 有三個問題解釋了為什麼通常沒人動手。 第一，在海外建立網絡在行政上很麻煩。資格審核（credentialing）、結果申報、打包價格（bundled-price）談判、病歷交接、併發症處置、合規的知情同意架構。這些管理成本，相對於單台手術 50,000 美元的節省而言不算大，但攤到一個每年只有一小部分人會符合條件的術式上，就不小了。 第二，強制海外分流（mandatory offshore routing）在法律上極具爭議。雇主可以設計誘因，但「要麼飛到中國做膝蓋，要麼多付 50,000 美元」這句話，多數員工福利律師不願意寫進福利計畫文件裡。在《雇員退休收入保障法》（ERISA）之下，雇主有空間——也有義務。 第三，也是最被低估的一點：員工流動（churn）。員工會換工作，雇主會換承保商。商業保險計畫通常把成員在保時間（member tenure）建模為 18 到 24 個月 [10]；2024 年美國私營部門員工的任期中位數是 3.7 年 [11]。假設一名 58 歲員工需要手術。美國本土的診療週期：68,000 美元。跨境打包週期：9,000 美元手術 + 4,000 美元差旅與協調。毛節省：55,000 美元。但是，今年省到的是雇主；明年病人可能就跳槽了；而長期效益——更好的活動能力（mobility）、更少的止痛藥處方、延後的失能（disability）——會落到下一任雇主、下一家保險公司、聯邦醫療保險（Medicare）或者根本沒有人身上。 這就是一種時間跨度外部性（time-horizon externality）。有能力建立更便宜路徑的那一方，在效益到來時不一定還在場。 所以這份保險計畫所做的，就像美國醫療系統通常會做的事一樣：在一個被灌水的標價（charge）上談一個「折扣」，把它稱作節省，然後翻頁。

真正能讓天平移動的事

修法並不神秘，只是不舒服。 參考定價（reference pricing）。 支付方為某個術式設定價格上限（ceiling）。病人若選擇高於上限的醫院，差額自付。加州某公共採購方把關節置換的上限設為 30,000 美元，結果支出下降，原本高價的醫院寧可降價也不願失去手術量 [12]。Medicare 在關節置換上做過的打包支付（bundled payment）實驗，降低了單次診療週期的支付額，而可衡量的品質指標並未惡化 [13]。當參考價不是「同城那家更便宜的醫院」，而是「全球公允價（global fair price）」時，參考定價就會更有力。 直接簽約（direct contracting）。 大型自保雇主完全可以直接與卓越中心（centers of excellence）簽約——無論國內或國際——以打包價和公開的結果數據為基礎。這樣做的人已經出現在脊椎、關節、減重（bariatrics）、移植（transplant）等領域 [7]。 帶有真實病人誘因的、以價值為基礎的福利設計（value-based benefit design）。 如果一位病人幫這份計畫避免了 60,000 美元的超額支付，他不該只拿到一張 25 美元的禮品卡。免除自付額（deductibles）。補貼差旅。支付一位陪同者的費用。把節省分給病人，分到那個真正要接受麻醉的人覺得「選這條路是合理的」的程度。 有約束力的透明度（transparency with teeth）。 公布價格是有用的。但如果價格透明沒有採購上的約束，那只是博物館展品——人人看得到，卻沒人會採取行動。

價差本身就是設計

病人並沒有創造這樣一個系統：同樣的掃描在這個國家是 280 美元，在那個國家是 7,000 美元。他們沒有撰寫醫院的收費價目表（chargemasters），沒有簽下網絡合約（network contracts），也沒有把「從一個虛構價格上談下來的折扣」定義為審慎（prudence）。 價差之所以持續存在，不是因為病人無知。它持續存在，是因為付帳的那個系統，沒有持久的財務誘因去把它消除。 9,000 美元的手術和 95,000 美元的診療週期之間，那 86,000 美元的差額，不是市場失靈（market failure）。它是市場正按照設計運作——為那些在定價決策中真正有發言權的人服務。

本文最初發表於作者個人網站，經授權轉載至 Medium。 關於作者： Reed 關注跨境醫療中那些不講理的經濟學，以及病人與支付方做決策時真正需要的數據。更多分析見 medicaltochina.com。

參考資料

[1] 2023–2024 年國際醫療服務費用參考資料，引用國際健康計畫聯合會（International Federation of Health Plans，iFHP）以及 MedBridge 式私營市場基準。所用區間：中國 JCI 膝關節置換 4,200–14,000 美元；英國私立 12,700–19,000 美元；美國 30,000–68,000 美元；中國 CT/MRI 42–280 美元；美國 CT/MRI 400–7,000 美元；中國常規檢驗 14–70 美元；美國 25–125 美元。https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, "A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S."（藍十字藍盾協會，《美國膝關節與髖關節置換手術費用差異研究》） https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International（國際聯合委員會），認證概覽。 https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy 等，"International Prescription Drug Price Comparisons," RAND, 2021；以及 JAMA 關於醫院給藥價格的同類分析。 https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, "Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries," JAMA, 2018（《美國與其他高收入國家的醫療支出》）。 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, "2023 Employer Health Benefits Survey," 自籌計畫占比部分（《2023 年雇主健康福利調查》）。 https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program（NFL 球員關懷基金會 / NFL 關節置換計畫）。 https://www.nflplayercare.com/ [8] Samaritan Ministries 成員互助模式。 https://samaritanministries.org/ [9] CMS, Medical Loss Ratio rules（美國醫療保險總局，醫療賠付率規則）。 https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs，關於保險流動（insurance churn）與覆蓋不穩定的研究。 https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024（美國勞工統計局，《員工任期摘要》）。 https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, "Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery," Health Affairs, 2013（《消費者費用分攤的提高如何重新分配病人流向並壓低骨科手術的醫院價格》）。 https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, Bundled Payments for Care Improvement 評估報告（醫保創新中心，《改善診療的打包支付》評估報告）。 https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments