Ein Knie, das in China 9.000 Dollar kostet, kann in den USA leicht 95.000 Dollar kosten – und die Versicherer zucken womöglich nur mit den Schultern

9.000 Dollar sind ein vernünftiger All-inclusive-Preis für eine Kniegelenkersatz-Operation in einem JCI-akkreditierten Krankenhaus in China. In den USA liegt derselbe Behandlungsfall nach gängigen kommerziellen Preismaßstäben bei etwa 30.000 bis 68.000 Dollar; sobald dann noch Facility Fees, Anästhesie, Bildgebung, Implantate und postakute Versorgung dazugerechnet werden, kann die Spitzenrechnung auf fast 95.000 Dollar steigen [1][2]. Dasselbe Gelenk. Dieselbe Art von Titan- und Polyethylenprothese. Dasselbe Operationshandbuch. Oft auch dieselbe Ausbildungslinie: Viele Orthopäden in JCI-akkreditierten Krankenhäusern in Chinas Großstädten haben in den USA, Europa oder Singapur trainiert oder dort ein Fellowship absolviert. Die Frage ist also: Wenn sich derselbe Eingriff im Ausland sicher für 9.000 Dollar durchführen lässt, in den USA aber 68.000 Dollar – oder sogar 95.000 Dollar – kostet, warum nutzt der US-Markt diese Preisdifferenz nicht für Arbitrage? Weil derjenige, der zahlen soll, in der Regel nicht von den Einsparungen profitiert. Die Preisdifferenz ist nicht versteckt. Sie besteht seit Langem, weil das amerikanische System genau so gebaut ist: Solange die Person, die die Einkaufsentscheidung trifft, die Preisfolgen nicht tragen muss, werden absurde Preise hingenommen.

Die Differenz hat nichts mit Qualität zu tun

Die bequemste Antwort lautet: In den USA ist es teurer, weil es dort besser ist. Manchmal stimmt das. Meistens aber nicht. Ein Gelenkersatz ist keine experimentelle Krebstherapie. Es ist ein ausgereifter, standardisierter Eingriff mit hohen Fallzahlen. Die zentralen Bausteine sind vertraut: präoperative Bildgebung, Anästhesie, eine Prothese, ein OP-Saal, Antibiotika, Physiotherapie, Nachsorge. Ein guter Kniegelenkersatz hängt von der Fallzahl des Operateurs, der Infektionskontrolle, der Qualität des Implantats, der Rehabilitation und der Patientenselektion ab. Er braucht kein Preisschild von 70.000 Dollar, um zu funktionieren. Das Akkreditierungsprogramm von Joint Commission International (JCI) bewertet Krankenhäuser außerhalb der USA unter anderem nach Patientensicherheit, Infektionsprävention, Medikamentenmanagement und OP-Abläufen [3]. Akkreditierung ist keine Magie, aber ein realer Filter. Er unterscheidet zwischen Krankenhäusern, die für Patienten aus aller Welt gebaut wurden, und dem vagen Begriff der Medical Tourism, in den sich Spitzenzentren ebenso mischen wie riskante Billigkliniken. Auch das Implantat-Argument trägt nicht so stark, wie viele US-Amerikaner glauben. Die großen Implantathersteller liefern nach Asien, Europa und in den Nahen Osten. Eine in Shanghai eingesetzte Knieprothese ist nicht automatisch ein Billigprodukt. In höherwertigen Krankenhäusern werden Marke, Modell und Herkunft des Implantats dokumentiert und auf Wunsch des Patienten offengelegt. Der Vergleich mit Großbritannien ist besonders aufschlussreich, weil er das Gegenargument umgeht, chinesische Preise seien nur wegen billiger Arbeit niedrig. In britischen Privatkliniken kostet ein Kniegelenkersatz etwa 12.700 bis 19.000 Dollar [1]. Das ist ein Preis im privaten Markt eines Industrielandes. Die USA liegen dennoch weit darüber. Und es geht nicht nur um Knie. In den USA kostet eine CT- oder MRT-Untersuchung je nach Körperregion pro Untersuchung etwa 400 bis 7.000 Dollar, in China 42 bis 280 Dollar. Routinelaborwerte wie das komplette Blutbild (CBC) oder das Basis-Metabolikpanel liegen in den USA bei 25 bis 125 Dollar, in China bei 14 bis 70 Dollar [1]. Das sind keine seltenen Spezialleistungen. Das ist die Infrastruktur des Gesundheitssystems. Die Forschungsliteratur kommt zum selben Ergebnis. Eine Studie in JAMA ergab, dass die Preise für im Krankenhaus verabreichte Medikamente in den USA etwa 250 Prozent der Preise in elf Vergleichsländern betragen [4]. Gesundheitspolitische Forscher kommen seit Jahren immer wieder zu demselben Schluss: Die USA geben nicht deshalb mehr aus, weil Patienten viel mehr medizinische Leistungen in Anspruch nehmen. Sie geben mehr aus, weil die Preise höher sind [5]. Diese Unterscheidung ist entscheidend. Wenn US-Amerikaner doppelt so viele Kniegelenkersätze und MRTs erhalten wie andere, wäre die politische Antwort eine Begrenzung der Inanspruchnahme. Wenn dieselben Leistungen aber drei-, fünf- oder zehnmal teurer sind, braucht es Preisdruck. Genau das verweigern die USA.

Warum Versicherer das Problem nicht einfach lösen

Die übliche Reaktion von Patienten ist moralische Empörung: „Warum schickt meine Versicherung die Leute nicht einfach ins Ausland und teilt sich die Ersparnis?“ Weil kommerzielle Versicherung kein sauberer Markt ist. Sie ist eine Kette unvollständiger Anreize. Rund zwei Drittel der versicherten Beschäftigten sind in selbstfinanzierten Plänen versichert. Das bedeutet, dass nicht der Versicherer, sondern der Arbeitgeber die Leistungen tatsächlich bezahlt [6]. Das müsste Arbeitgeber eigentlich sehr empfänglich für grenzüberschreitende Einsparungen machen. Tatsächlich haben einige wenige selbstversicherte Gruppen und Health-Sharing-Organisationen bereits Wege für geplante Eingriffe im Ausland geschaffen, inklusive Flugkosten und Kostenbeteiligung [7][8]. Doch das sind Ausnahmen. Drei Gründe erklären, warum im Regelfall nichts passiert. Erstens ist der Aufbau eines Auslandsnetzwerks administrativ mühsam. Credentialing, Ergebnisberichte, Verhandlungen über Bündelpreise, Übergaben von Krankenakten, Management von Komplikationen, rechtssichere Einwilligungsprozesse. Diese Verwaltungskosten sind im Verhältnis zu einer Ersparnis von 50.000 Dollar pro Eingriff zwar gering, aber für eine kleine Gruppe von Verfahren, die nur für einen Teil der Belegschaft infrage kommen, keineswegs vernachlässigbar. Zweitens ist eine verpflichtende Verlagerung ins Ausland juristisch hoch umstritten. Arbeitgeber können Anreize setzen, aber Sätze wie „Fliege nach China für dein neues Knie – oder zahle 50.000 Dollar mehr“ möchten die meisten Arbeitsrechtler und Benefits-Anwälte nicht in einen Leistungsplan schreiben. Unter ERISA haben Arbeitgeber Spielraum – und Pflichten. Drittens, und oft unterschätzt: Fluktuation. Beschäftigte wechseln den Job. Arbeitgeber wechseln den Versicherer. Kommerzielle Versicherungspläne kalkulieren die durchschnittliche Verweildauer ihrer Mitglieder häufig mit 18 bis 24 Monaten [10]; die mediane Betriebszugehörigkeit von Beschäftigten im US-Privatsektor lag 2024 bei 3,7 Jahren [11]. Nehmen wir einen 58-jährigen Arbeitnehmer, der operiert werden muss. Der US-Behandlungspfad kostet 68.000 Dollar. Der grenzüberschreitende Paketpreis: 9.000 Dollar für die Operation plus 4.000 Dollar für Reise und Koordination. Bruttoersparnis: 55.000 Dollar. Doch die Ersparnis in diesem Jahr hat der Arbeitgeber. Im nächsten Jahr hat der Patient vielleicht schon den Job gewechselt. Und die langfristigen Vorteile – bessere Mobilität, weniger Schmerzmittelverordnungen, spätere Invalidität – landen beim nächsten Arbeitgeber, beim nächsten Versicherer, bei Medicare oder gar bei niemandem. Das ist eine Zeitachsen-Externalität. Die Partei, die in der Lage wäre, den günstigeren Weg zu schaffen, ist möglicherweise nicht mehr da, wenn der Nutzen entsteht. Also tut dieser Versicherungsplan letztlich das, was das US-Gesundheitssystem meist tut: Er verhandelt auf einen aufgeblähten Abrechnungspreis einen „Rabatt“, nennt das Einsparung und geht weiter.

Was die Waage tatsächlich bewegen könnte

Die Reform ist nicht geheimnisvoll. Sie ist nur unbequem. Referenzpreise. Ein Kostenträger setzt für einen bestimmten Eingriff eine Obergrenze. Wählt der Patient ein teureres Krankenhaus, zahlt er die Differenz selbst. Ein öffentlicher Einkäufer in Kalifornien setzte die Obergrenze für Gelenkersatz auf 30.000 Dollar. Das Ergebnis: Die Ausgaben sanken, und vormals teure Krankenhäuser senkten lieber ihre Preise, als Fallzahlen zu verlieren [12]. Die von Medicare getesteten Bündelvergütungen für Kniegelenkersatz senkten die Zahlung pro Behandlungsfall, ohne dass messbare Qualitätsindikatoren sich verschlechterten [13]. Wenn der Referenzpreis nicht „das günstigere Krankenhaus in derselben Stadt“, sondern „der globale faire Preis“ ist, wird Referenzpricing deutlich wirksamer. Direktverträge. Große selbstversicherte Arbeitgeber könnten direkt mit Excellence-Zentren – im Inland wie international – Verträge über Bündelpreise und transparente Ergebnisdaten abschließen. Das geschieht bereits bei Wirbelsäule, Gelenken, Adipositaschirurgie und Transplantationen [7]. Value-based Benefit Design mit echten Patientenanreizen. Wenn ein Patient dem Plan 60.000 Dollar an Überzahlung erspart, sollte er nicht nur eine 25-Dollar-Geschenkkarte bekommen. Eigenbeteiligungen erlassen. Reisekosten erstatten. Eine Begleitperson bezahlen. Die Ersparnis mit dem Patienten so teilen, dass die Entscheidung für die Person, die tatsächlich in Narkose gehen muss, vernünftig erscheint. Transparenz mit Durchsetzungskraft. Preise offenzulegen ist nützlich. Aber Transparenz ohne Beschaffungsdisziplin ist nur ein Museumsstück – alle schauen hin, niemand handelt.

Die Preisdifferenz ist das Design selbst

Patienten haben dieses System nicht geschaffen: dass ein Scan in diesem Land 280 Dollar und in einem anderen 7.000 Dollar kostet. Sie schreiben keine Krankenhaus-Preisbücher, verhandeln keine Netzverträge und definieren einen Nachlass auf einen Fantasiepreis nicht als kaufmännische Vernunft. Die Differenz bleibt nicht bestehen, weil Patienten ahnungslos wären. Sie bleibt bestehen, weil das Zahlungssystem keinen dauerhaften finanziellen Anreiz hat, sie zu beseitigen. Zwischen einer Operation für 9.000 Dollar und einem Behandlungsfall für 95.000 Dollar liegen 86.000 Dollar. Das ist kein Marktversagen. Es ist ein Markt, der genau so funktioniert, wie er gebaut wurde – zugunsten derjenigen, die bei Preisentscheidungen tatsächlich das Sagen haben.

Dieser Beitrag erschien ursprünglich auf der Website des Autors und wird mit Genehmigung auf Medium wiederveröffentlicht. Über den Autor: Reed befasst sich mit den ökonomischen Absurditäten der grenzüberschreitenden Medizin und mit den Daten, die Patienten und Kostenträger für Entscheidungen wirklich brauchen. Weitere Analysen auf medicaltochina.com.

Quellen

[1] Kostenreferenzen für internationale Gesundheitsleistungen 2023–2024, unter anderem auf Basis der International Federation of Health Plans (iFHP) und marktüblicher Benchmarks nach Art von MedBridge. Verwendete Spannen: JCI-Kniegelenkersatz in China 4.200–14.000 Dollar; britische Privatkliniken 12.700–19.000 Dollar; USA 30.000–68.000 Dollar; CT/MRT in China 42–280 Dollar; CT/MRT in den USA 400–7.000 Dollar; Routinelabore in China 14–70 Dollar; in den USA 25–125 Dollar. https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, „A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S.“ https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International, Überblick über die Akkreditierung. https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy et al., „International Prescription Drug Price Comparisons“, RAND, 2021; sowie vergleichbare JAMA-Analysen zu Preisen für im Krankenhaus verabreichte Medikamente. https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, „Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries“, JAMA, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, „2023 Employer Health Benefits Survey“, Abschnitt zu selbstfinanzierten Plänen. https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program. https://www.nflplayercare.com/ [8] Modell der Mitgliederhilfe von Samaritan Ministries. https://samaritanministries.org/ [9] CMS, Regeln zur Medical Loss Ratio. https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs, Studien zu Insurance Churn und instabiler Versicherungsdeckung. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024. https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, „Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery“, Health Affairs, 2013. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, Evaluationsbericht zu Bundled Payments for Care Improvement. https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments