Di Tiongkok, lutut seharga 9.000 dolar bisa berubah menjadi 95.000 dolar di Amerika Serikat — dan perusahaan asuransi mungkin hanya mengangkat bahu

9.000 dolar adalah harga all-in yang wajar untuk operasi penggantian lutut di rumah sakit China yang terakreditasi Joint Commission International (JCI). Di Amerika Serikat, rangkaian perawatan yang sama biasanya berada di kisaran 30.000 hingga 68.000 dolar berdasarkan patokan harga komersial yang umum; dan setelah biaya fasilitas, anestesi, pencitraan, implan, dan perawatan pascaakut ditumpuk, tagihan kelas atas bisa mendekati 95.000 dolar [1][2]. Sendi yang sama. Jenis implan titanium dan polietilena yang sama. Buku panduan bedah yang sama. Sering kali, jalur pelatihannya juga sama — banyak dokter ortopedi di rumah sakit terakreditasi internasional di kota-kota besar China pernah menempuh pelatihan atau fellowship di Amerika Serikat, Eropa, atau Singapura. Jadi pertanyaannya: jika operasi yang sama dapat dilakukan dengan aman di luar negeri seharga 9.000 dolar, sementara di Amerika Serikat harganya 68.000 dolar — bahkan 95.000 dolar — mengapa pasar AS tidak melakukan arbitrase atas selisih itu? Karena pihak pembayar yang bisa memperbaiki masalah ini biasanya tidak ikut menikmati penghematannya. Selisih harga itu bukan disembunyikan. Selisih itu bertahan lama karena sistem Amerika memang dirancang seperti ini: selama orang yang membuat keputusan pembelian tidak menanggung konsekuensi harga, harga yang absurd tetap bisa ditoleransi.

Selisih harga ini tidak berkaitan dengan kualitas

Jawaban yang paling malas adalah: AS mahal karena AS lebih baik. Kadang itu benar. Namun, sering kali tidak. Penggantian sendi bukan terapi kanker eksperimental. Ini prosedur yang matang, terstandarisasi, dan dilakukan dalam volume besar. Input intinya sudah dikenal: pencitraan praoperasi, anestesi, satu implan, ruang operasi, antibiotik, fisioterapi, dan tindak lanjut. Penggantian lutut yang baik bergantung pada volume operasi sang dokter, pengendalian infeksi, kualitas implan, rehabilitasi, dan seleksi pasien. Tidak perlu label harga 70.000 dolar agar prosedur itu bisa ada. Program akreditasi Joint Commission International (JCI) menilai rumah sakit di luar Amerika Serikat dari sisi keselamatan pasien, pencegahan infeksi, manajemen obat, prosedur bedah, dan dimensi lain [3]. Akreditasi bukan sihir, tetapi ini saringan yang nyata. Program ini membedakan rumah sakit yang dibangun untuk pasien global dari kategori samar bernama "wisata medis", yang mencakup pusat-pusat terbaik sekaligus klinik diskon yang berbahaya. Argumen soal implan juga tidak sekuat yang dibayangkan banyak orang Amerika. Produsen implan utama di dunia memasok Asia, Eropa, dan Timur Tengah. Prostesis lutut buatan di Shanghai tidak otomatis berarti tiruan murahan. Di rumah sakit yang lebih kelas atas, merek, model, dan negara asal implan dicatat dan dapat diberikan kepada pasien atas permintaan. Perbandingan dengan Inggris sangat berguna karena menyingkirkan langsung keberatan bahwa "China murah karena tenaga kerjanya murah". Operasi penggantian lutut di rumah sakit swasta Inggris berada di kisaran 12.700 hingga 19.000 dolar [1]. Itu adalah harga pasar swasta di negara maju. Namun, AS masih jauh lebih mahal. Dan ini bukan hanya soal lutut. Di Amerika Serikat, CT dan MRI per bagian tubuh berkisar sekitar 400 hingga 7.000 dolar per kali pemeriksaan, sementara di China 42 hingga 280 dolar. Tes laboratorium rutin — complete blood count (CBC), basic metabolic panel — berkisar 25 hingga 125 dolar di AS dan 14 hingga 70 dolar di China [1]. Ini bukan prosedur langka. Ini adalah utilitas dasar sistem kesehatan. Literatur penelitian yang lebih luas sampai pada kesimpulan yang sama. Sebuah studi di JAMA menemukan bahwa harga obat yang diberikan di rumah sakit di AS sekitar 250% dari harga di 11 negara pembanding [4]. Para peneliti kebijakan kesehatan berulang kali menyimpulkan hal yang sama: Amerika Serikat menghabiskan lebih banyak bukan karena pasiennya menggunakan layanan kesehatan jauh lebih banyak, melainkan karena harganya lebih tinggi [5]. Pembedaan ini penting. Jika orang Amerika menjalani penggantian lutut dan MRI dua kali lebih banyak daripada negara lain, solusinya adalah mengendalikan utilisasi. Namun jika layanan yang sama harganya tiga kali, lima kali, atau sepuluh kali lipat, solusinya adalah disiplin harga. Amerika memilih untuk tidak melakukan itu.

Mengapa perusahaan asuransi tidak memperbaikinya

Reaksi paling umum dari pasien adalah kemarahan moral: "Mengapa perusahaan asuransi saya tidak langsung mengirim orang ke luar negeri dan membagi penghematannya?" Karena asuransi komersial bukanlah pasar jual-beli yang bersih. Ini adalah rantai insentif yang terpecah. Sekitar dua pertiga pekerja yang diasuransikan berada dalam rencana self-funded, artinya pihak yang benar-benar membayar klaim adalah pemberi kerja, bukan perusahaan asuransi yang mengelola polis [6]. Secara teori, ini seharusnya membuat perusahaan sangat tertarik pada penghematan lintas negara. Memang ada sejumlah kecil kelompok self-insured dan organisasi health-sharing yang sudah menyiapkan jalur untuk tindakan elektif di luar negeri, termasuk tiket pesawat dan cost-sharing gratis [7][8]. Tetapi itu pengecualian. Ada tiga alasan mengapa praktik itu tidak menjadi default. Pertama, membangun jaringan di luar negeri rumit secara administratif. Credentialing, pelaporan hasil, negosiasi harga paket, serah-terima rekam medis, penanganan komplikasi, dan kerangka informed consent yang patuh aturan. Biaya administrasinya kecil jika dibandingkan dengan penghematan 50.000 dolar per operasi, tetapi menjadi besar bila dibagi ke populasi di mana hanya sebagian kecil orang per tahun yang akan memenuhi syarat untuk prosedur itu. Kedua, rute wajib ke luar negeri secara hukum sangat kontroversial. Pemberi kerja bisa merancang insentif, tetapi kalimat seperti "atau terbang ke China untuk operasi lutut, atau bayar 50.000 dolar lebih mahal" bukan sesuatu yang banyak pengacara manfaat ingin tulis dalam dokumen rencana manfaat. Di bawah ERISA, pemberi kerja punya ruang — dan juga kewajiban. Ketiga, dan ini yang paling sering diremehkan: churn. Karyawan berpindah pekerjaan. Pemberi kerja berganti penanggung risiko. Rencana asuransi komersial sering memodelkan masa keanggotaan hanya 18 hingga 24 bulan [10]; median masa kerja pekerja sektor swasta AS pada 2024 adalah 3,7 tahun [11]. Misalkan seorang karyawan berusia 58 tahun butuh operasi. Di AS, rangkaian perawatannya 68.000 dolar. Di luar negeri, paketnya 9.000 dolar untuk operasi + 4.000 dolar untuk perjalanan dan koordinasi. Penghematan kotor: 55.000 dolar. Namun tahun ini penghematan itu dinikmati pemberi kerja; tahun depan pasien mungkin pindah kerja; sementara manfaat jangka panjang — mobilitas yang lebih baik, lebih sedikit resep pereda nyeri, keterlambatan disabilitas — akan jatuh ke pemberi kerja berikutnya, perusahaan asuransi berikutnya, Medicare, atau tidak ada siapa pun. Itulah externality horizon waktu. Pihak yang memiliki kuasa untuk membangun jalur yang lebih murah belum tentu masih berada di tempat saat manfaatnya tiba. Jadi rencana asuransi itu pada dasarnya melakukan apa yang biasa dilakukan sistem kesehatan Amerika: menegosiasikan "diskon" dari sebuah charge yang sudah melambung, menyebutnya penghematan, lalu pindah ke hal berikutnya.

Apa yang benar-benar bisa mengubah keadaan

Perbaikannya tidak misterius. Hanya saja tidak nyaman. Reference pricing. Pihak pembayar menetapkan batas harga untuk suatu prosedur. Jika pasien memilih rumah sakit yang biayanya di atas batas itu, selisihnya dibayar sendiri. Sebuah pembeli publik di California menetapkan batas 30.000 dolar untuk penggantian sendi, dan hasilnya pengeluaran turun; rumah sakit yang sebelumnya mahal memilih menurunkan harga daripada kehilangan volume operasi [12]. Eksperimen bundled payment Medicare untuk penggantian sendi menurunkan pembayaran per rangkaian perawatan, tanpa memburuknya indikator kualitas yang bisa diukur [13]. Bila harga referensi bukan "rumah sakit termurah di kota", melainkan "harga wajar global", reference pricing menjadi jauh lebih tajam. Direct contracting. Pemberi kerja self-insured berskala besar bisa langsung berkontrak dengan centers of excellence — baik di dalam negeri maupun internasional — dengan harga paket dan data hasil yang transparan. Itu sudah dilakukan dalam layanan tulang belakang, sendi, bariatrik, dan transplantasi [7]. Desain manfaat berbasis nilai dengan insentif pasien yang nyata. Jika seorang pasien membantu rencana ini menghindari pembayaran berlebih 60.000 dolar, ia tidak seharusnya hanya menerima kartu hadiah 25 dolar. Bebaskan deductible. Tanggung biaya perjalanan. Bayari pendamping. Bagi penghematan itu dengan cara yang membuat orang yang benar-benar akan dibius merasa bahwa memilih jalur ini masuk akal. Transparansi yang punya taring. Mempublikasikan harga itu berguna. Tetapi bila transparansi harga tidak disertai kendali pengadaan, itu hanya seperti benda museum — semua orang melihat, tidak ada yang bergerak.

Selisih harga itu adalah desainnya sendiri

Pasien tidak menciptakan sistem di mana satu CT scan di satu negara berbiaya 280 dolar dan di negara lain 7.000 dolar. Pasien tidak menulis chargemaster rumah sakit, tidak menandatangani kontrak jaringan, dan tidak mendefinisikan "diskon dari harga fiktif" sebagai bentuk kehati-hatian. Selisih itu bertahan bukan karena pasien tidak tahu. Selisih itu bertahan karena sistem yang membayar tagihan tidak memiliki insentif finansial yang bertahan lama untuk menutupnya. Selisih antara operasi 9.000 dolar dan rangkaian perawatan 95.000 dolar itu — 86.000 dolar — bukan kegagalan pasar. Itu adalah pasar yang berjalan persis sesuai desainnya: melayani mereka yang benar-benar punya suara dalam keputusan penetapan harga.

Artikel ini pertama kali dipublikasikan di situs pribadi penulis dan diterbitkan ulang di Medium dengan izin. Tentang penulis: Reed meneliti ekonomi yang tidak masuk akal dalam layanan kesehatan lintas negara, serta data yang benar-benar dibutuhkan pasien dan pihak pembayar saat mengambil keputusan. Analisis lainnya tersedia di medicaltochina.com.

Referensi

[1] Referensi biaya layanan medis internasional 2023–2024, mengutip International Federation of Health Plans (iFHP) dan tolok ukur pasar swasta bergaya MedBridge. Rentang yang digunakan: penggantian lutut JCI di China 4.200–14.000 dolar; rumah sakit swasta Inggris 12.700–19.000 dolar; AS 30.000–68.000 dolar; CT/MRI di China 42–280 dolar; CT/MRI di AS 400–7.000 dolar; tes rutin di China 14–70 dolar; di AS 25–125 dolar. https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, "A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S." https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International, gambaran akreditasi. https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy dkk., "International Prescription Drug Price Comparisons," RAND, 2021; serta analisis serupa di JAMA tentang harga obat yang diberikan di rumah sakit. https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, "Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries," JAMA, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, "2023 Employer Health Benefits Survey," bagian tentang proporsi rencana self-funded. https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program. https://www.nflplayercare.com/ [8] Model mutual aid anggota Samaritan Ministries. https://samaritanministries.org/ [9] CMS, Medical Loss Ratio rules. https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs, studi tentang insurance churn dan ketidakstabilan cakupan. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024. https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, "Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery," Health Affairs, 2013. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, laporan evaluasi Bundled Payments for Care Improvement. https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments