Um joelho de US$ 9.000 na China pode custar US$ 95.000 nos Estados Unidos — e a seguradora talvez apenas dê de ombros

US$ 9.000 é um preço all-in razoável para uma artroplastia de joelho em um hospital chinês credenciado pela JCI (Joint Commission International). Nos Estados Unidos, o mesmo episódio de cuidado costuma ficar entre US$ 30.000 e US$ 68.000 com base em referências comerciais usuais. E, quando se somam as taxas de instalação (facility fees), anestesia, imagem, implantes e cuidados pós-agudos (post-acute care), a conta de alto padrão pode se aproximar de US$ 95.000 [1][2]. A mesma articulação. O mesmo tipo de prótese de titânio e polietileno. O mesmo manual cirúrgico. Muitas vezes, também a mesma linhagem de formação: muitos ortopedistas de hospitais credenciados em grandes cidades chinesas treinaram ou fizeram fellowship nos Estados Unidos, na Europa ou em Singapura. Então surge a pergunta: se a mesma cirurgia pode ser feita com segurança no exterior por US$ 9.000, enquanto nos Estados Unidos custa US$ 68.000 — ou até US$ 95.000 — por que o mercado americano não faz arbitragem dessa diferença? Porque a parte que poderia resolver isso — a pagadora — normalmente não captura a economia gerada. A diferença de preço não está escondida. Ela persiste há tanto tempo porque o sistema americano foi desenhado exatamente assim: se quem toma a decisão de compra não precisa arcar com as consequências do preço, valores absurdos podem ser tolerados indefinidamente.

A diferença de preço não tem a ver com qualidade

A resposta preguiçosa é: os Estados Unidos são mais caros porque são melhores. Às vezes, isso é verdade. Mas, em geral, não é. A artroplastia de joelho não é uma terapia oncológica experimental. É um procedimento maduro, padronizado e de alto volume. Os insumos centrais são conhecidos: imagem pré-operatória, anestesia, uma prótese, uma sala cirúrgica, antibióticos, fisioterapia e acompanhamento. Uma boa artroplastia de joelho depende do volume do cirurgião, do controle de infecção, da qualidade da prótese, da reabilitação e da seleção adequada do paciente. Ela não precisa de um preço de US$ 70.000 para existir. A acreditação da Joint Commission International (JCI) avalia hospitais fora dos Estados Unidos em dimensões como segurança do paciente, prevenção de infecções, gestão de medicamentos e processos cirúrgicos [3]. A certificação não é mágica, mas é um filtro real. Ela distingue hospitais construídos para atender pacientes globais da categoria ampla e ambígua de "turismo médico", que reúne tanto centros de excelência quanto clínicas de desconto perigosas. O argumento sobre implantes também é menos convincente do que muitos americanos imaginam. Os principais fabricantes globais abastecem a Ásia, a Europa e o Oriente Médio. Uma prótese de joelho usada em Xangai não é automaticamente uma cópia barata. Em hospitais de padrão mais elevado, a marca, o modelo e o país de origem da prótese são registrados e podem ser informados ao paciente mediante solicitação. A comparação com o Reino Unido é especialmente útil porque contorna diretamente a objeção de que "a China é barata porque a mão de obra é barata". Em hospitais privados britânicos, a artroplastia de joelho custa cerca de US$ 12.700 a US$ 19.000 [1]. Trata-se do preço de mercado em um país desenvolvido. Ainda assim, os Estados Unidos permanecem muito acima disso. E isso não se resume aos joelhos. Nos Estados Unidos, uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética por exame custa cerca de US$ 400 a US$ 7.000, enquanto na China o valor fica entre US$ 42 e US$ 280. Exames de rotina — hemograma completo (CBC), painel metabólico básico (basic metabolic panel) — custam US$ 25 a US$ 125 nos Estados Unidos e US$ 14 a US$ 70 na China [1]. Não se trata de procedimentos raros. São a "infraestrutura hidráulica" do sistema de saúde. A literatura mais ampla chega à mesma conclusão. Um estudo da JAMA descobriu que os preços de medicamentos administrados em ambiente hospitalar nos Estados Unidos eram cerca de 250% dos praticados em 11 países comparáveis [4]. Pesquisadores de política de saúde repetidamente concluem a mesma coisa: os Estados Unidos gastam mais não porque os pacientes usam muito mais serviços médicos, mas porque os preços são mais altos [5]. Essa distinção importa. Se os norte-americanos fizessem o dobro de artroplastias de joelho e exames de imagem que os outros, a resposta de política pública deveria ser controle de utilização. Mas, se o mesmo serviço custa três, cinco ou dez vezes mais, a resposta é disciplina de preços. Os Estados Unidos optam por não fazer isso.

Por que as seguradoras não corrigem isso

A reação mais comum do paciente é a indignação moral: "Por que minha seguradora não simplesmente manda o paciente para o exterior e divide a economia?" Porque o seguro de saúde privado não é um mercado limpo. É uma cadeia de incentivos parciais. Cerca de dois terços dos trabalhadores segurados estão em planos autofinanciados (self-funded plans), o que significa que quem paga de fato é o empregador, e não a seguradora emissora (carrier) [6]. Em teoria, isso deveria tornar os empregadores muito interessados em economizar com atendimento transfronteiriço. De fato, alguns poucos grupos autofinanciados e organizações de compartilhamento de custos (health-sharing) já criaram caminhos para procedimentos eletivos no exterior, com passagens pagas e cost-sharing reduzido [7][8]. Mas são exceções. Três fatores explicam por que, na prática, quase nada acontece. Primeiro, montar uma rede no exterior é administrativamente complicado. Credenciamento, reporte de desfechos, negociação de preços agrupados (bundled-price), transferência de prontuários, gestão de complicações, e um arcabouço de consentimento informado juridicamente sólido. Esses custos administrativos são pequenos diante de uma economia de US$ 50.000 por cirurgia, mas não são triviais quando diluídos entre uma população em que apenas uma fração precisará, em determinado ano, de um procedimento elegível. Segundo, o encaminhamento compulsório para o exterior é juridicamente controverso. Os empregadores podem criar incentivos, mas a frase "vá para a China fazer o joelho ou pague US$ 50.000 a mais" não é algo que a maioria dos advogados de benefícios queira ver em um documento de plano. Sob a ERISA (Employee Retirement Income Security Act), os empregadores têm margem — e também obrigações. Terceiro, e talvez o mais subestimado, há a rotatividade. Funcionários mudam de emprego. Empregadores mudam de operadora. Planos privados frequentemente modelam o tempo de permanência dos membros entre 18 e 24 meses [10]; em 2024, a mediana de permanência dos empregados do setor privado nos Estados Unidos foi de 3,7 anos [11]. Suponha um funcionário de 58 anos que precise de cirurgia. O episódio doméstico: US$ 68.000. O pacote transfronteiriço: cirurgia de US$ 9.000 + US$ 4.000 em viagem e coordenação. Economia bruta: US$ 55.000. Mas quem economiza este ano é o empregador; no ano seguinte, o paciente pode trocar de emprego; e os benefícios de longo prazo — melhor mobilidade, menos prescrições de analgésicos, adiamento da incapacidade — recairão sobre o próximo empregador, a próxima seguradora, o Medicare ou sobre ninguém em particular. Isso é uma externalidade de horizonte temporal. A parte com poder para construir o caminho mais barato nem sempre estará presente quando os benefícios aparecerem. Assim, o plano de saúde faz o que o sistema americano costuma fazer: negocia um "desconto" sobre uma cobrança inflada, chama isso de economia e segue adiante.

O que realmente move a agulha

Não há mistério em como corrigir isso. Apenas desconforto. Precificação de referência (reference pricing). A pagadora estabelece um teto de preço para um procedimento. Se o paciente escolher um hospital acima desse teto, paga a diferença do próprio bolso. Uma compradora pública na Califórnia fixou o teto para artroplastias em US$ 30.000, o que reduziu os gastos, e hospitais antes caros preferiram baixar preços a perder volume [12]. Experimentos de pagamento agrupado (bundled payment) do Medicare para artroplastia reduziram o valor pago por episódio, sem piora mensurável dos indicadores de qualidade [13]. Quando o preço de referência não é "o hospital mais barato da cidade", mas sim "o preço justo global", a ferramenta se torna muito mais poderosa. Contratação direta (direct contracting). Grandes empregadores autofinanciados podem contratar diretamente centros de excelência — no país ou no exterior — com preços agrupados e dados públicos de desfechos. Isso já foi feito em coluna, articulações, cirurgia bariátrica e transplantes [7]. Desenho de benefícios baseado em valor, com incentivos reais ao paciente (value-based benefit design). Se um paciente ajudou o plano a evitar US$ 60.000 em pagamentos excessivos, ele não deveria receber apenas um cartão-presente de US$ 25. Elimine franquias. Reembolse a viagem. Pague um acompanhante. Compartilhe a economia com o paciente em um nível que faça, para quem realmente vai passar pela anestesia, a opção parecer razoável. Transparência com força coercitiva (transparency with teeth). Divulgar preços é útil. Mas transparência sem restrições de compra é apenas uma peça de museu: todos podem ver, ninguém age.

A diferença de preço é o próprio projeto

Os pacientes não criaram um sistema em que um exame custa US$ 280 em um país e US$ 7.000 em outro. Eles não redigiram as tabelas de cobrança hospitalar, não assinaram contratos de rede e não definiram como prudência um "desconto" negociado sobre um preço fictício. A diferença persiste não porque os pacientes sejam ignorantes. Ela persiste porque o sistema que paga a conta não tem incentivo financeiro duradouro para eliminá-la. Entre uma cirurgia de US$ 9.000 e um episódio de cuidado de US$ 95.000, os US$ 86.000 de diferença não são uma falha de mercado. É o mercado funcionando exatamente como foi desenhado — para servir aqueles que realmente têm voz na decisão de preço.

Este artigo foi publicado originalmente no site do autor e republicado no Medium com autorização. Sobre o autor: Reed acompanha a economia irracional da assistência médica transfronteiriça e os dados de que pacientes e pagadores realmente precisam para tomar decisões. Mais análises em medicaltochina.com.

Referências

[1] Referências de custos de serviços médicos internacionais 2023–2024, com base na International Federation of Health Plans (iFHP) e em benchmarks de mercado privado do tipo MedBridge. Faixas utilizadas: artroplastia de joelho JCI na China US$ 4.200–14.000; setor privado britânico US$ 12.700–19.000; Estados Unidos US$ 30.000–68.000; CT/MRI na China US$ 42–280; CT/MRI nos EUA US$ 400–7.000; exames de rotina na China US$ 14–70; nos EUA US$ 25–125. https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, "A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S." https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International, visão geral da acreditação. https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy et al., "International Prescription Drug Price Comparisons," RAND, 2021; e análises semelhantes da JAMA sobre preços de medicamentos administrados em hospitais. https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, "Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries," JAMA, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, "2023 Employer Health Benefits Survey," seção sobre participação de planos autofinanciados. https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program. https://www.nflplayercare.com/ [8] Modelo de mutualismo da Samaritan Ministries. https://samaritanministries.org/ [9] CMS, regras de Medical Loss Ratio. https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs, estudos sobre rotatividade de seguros e instabilidade de cobertura. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024. https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, "Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery," Health Affairs, 2013. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, relatório de avaliação do Bundled Payments for Care Improvement. https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments