中国では9,000ドルの膝関節が、米国では95,000ドルになることもある――それでも保険会社は肩をすくめるだけかもしれない

9,000ドル。これは、国際認証機関JCIの認証を受けた中国の病院で膝関節置換術を受ける際の、妥当な総額だ。米国では、同じ診療エピソードの費用は、一般的な民間価格ベンチマークでおおむね30,000～68,000ドル。さらに施設費、麻酔、画像診断、インプラント、急性期後ケアが積み上がると、上位の請求額は95,000ドルに迫ることもある [1][2]。 同じ関節。同じ種類のチタンとポリエチレン製の人工関節。同じ手術の基本設計だ。しばしば、医師の経歴も似ている。中国の大都市にある国際認証病院の整形外科医の多くは、米国、欧州、シンガポールで研修やフェローシップを経験している。 では、なぜ同じ手術が海外で9,000ドルで安全にできるのに、米国内では68,000ドル、あるいは95,000ドルにもなるのか。なぜ米国市場は、この差を裁定取引しないのか。 理由は、費用を実際に負担する支払者が、その節約分を手にできないからだ。 この価格差は隠されているわけではない。長く存続してきたのは、米国の仕組みがそうなっているからだ。価格の責任を負わない人が購買判断を下す以上、法外な価格でも容認され続ける。

価格差は質の差ではない

最も手軽な説明は、「米国が高いのは米国の医療が優れているからだ」というものだ。場合によっては正しい。しかし、多くの場合は違う。 関節置換は実験的ながん治療ではない。成熟した、標準化された、大量に行われる手術だ。必要な要素はよく知られている。術前画像診断、麻酔、人工関節、手術室、抗生物質、理学療法、外来フォローだ。良い膝関節置換の成否を左右するのは、執刀医の手術件数、感染対策、インプラントの品質、リハビリ、そして患者選択である。7万ドルという値札がなければ実現できない手術ではない。 Joint Commission International（JCI）の認証制度は、患者安全、感染予防、薬剤管理、手術プロセスなどの観点から、米国外の病院を評価している [3]。認証は魔法ではないが、現実のふるいではある。世界の患者を受け入れるために設計された病院と、「医療ツーリズム」という曖昧な括りを分ける。後者には、優れた拠点もあれば、危険な格安クリニックも含まれる。 インプラントについても、米国人が想像するほど単純ではない。世界の主要インプラントメーカーは、アジア、欧州、中東に供給している。上海で使われる人工膝関節が、安価な模造品だという意味ではない。上位の病院では、ブランド、型番、原産国が記録され、必要に応じて患者に示される。 英国との比較が特に有用なのは、「中国が安いのは人件費が低いからだ」という反論を、ほぼそのまま回避できるからだ。英国の民間病院での膝関節置換術は、およそ12,700～19,000ドルだ [1]。先進国の民間市場価格である。それでも米国は、なお大きく上回っている。 問題は膝だけではない。米国では、CTやMRIは1回あたり部位に応じて約400～7,000ドル。一方、中国では42～280ドルだ。CBCや基本代謝パネルのような定型検査も、米国では25～125ドル、中国では14～70ドル [1]。どちらも珍しい医療ではない。医療システムの「水道管」や「配線」にあたる部分だ。 より広い研究でも、同じ結論が示されている。JAMAの研究では、米国の院内投与薬の価格は、同等の11カ国平均の約250％だった [4]。医療政策研究者が繰り返し導いてきた結論も同じだ。米国の医療費超過は、患者が他国よりはるかに多くの医療を使っているからではない。価格が高いからだ [5]。 この違いは重要だ。もし米国人の膝関節置換やMRIの利用が他国の2倍なら、政策上の答えは利用抑制になる。だが、同じサービスが3倍、5倍、10倍高いのなら、必要なのは価格統制だ。米国は、それを選んでこなかった。

なぜ保険会社はこの問題を直さないのか

患者が最も抱きやすいのは、道義的な怒りだ。「なぜ保険会社は患者を海外に送り、その節約分を分けないのか」。 答えは、民間保険がきれいな買い手市場ではないからだ。部分的なインセンティブが連なる仕組みでしかない。 被保険従業員のおよそ3分の2は自家保険プランに属している。つまり、実際に支払うのは保険会社ではなく雇い主だ [6]。ならば雇用主は、国境を越えたコスト削減に強い関心を持つはずだ。実際、海外での選択的手術の導線を整え、航空券や自己負担の補助まで含めた自家保険の団体や医療共有組織は少数ながら存在する [7][8]。ただし、それらは例外にすぎない。 なぜ標準対応にならないのかを説明する要因は3つある。 第一に、海外ネットワークの構築は事務負担が大きい。資格審査、アウトカム報告、包括価格の交渉、診療情報の引き継ぎ、合併症への対応、適法なインフォームド・コンセントの枠組み。これらの管理コストは、1件あたり5万ドルの節約に比べれば小さい。だが、年にごく一部の人しか対象にならない手術群に配分すると、無視できない。 第二に、海外への強制誘導は法的に非常に争いが大きい。雇用主はインセンティブを設計できるが、「中国へ飛んで膝の手術を受けるか、さもなくば5万ドル余計に払うか」といった文言を、たいていの福利厚生弁護士は計画文書に書きたがらない。ERISA（従業員退職所得保障法）の下では、雇用主には裁量がある。だが同時に義務もある。 第三に、最も軽視されがちなのが離職だ。従業員は転職する。雇用主は保険会社を替える。民間保険プランでは、加入者の継続期間を18～24カ月とみなすことが多い [10]。2024年の米国民間部門労働者の勤続年数中央値は3.7年だった [11]。58歳の従業員が手術を必要としているとしよう。米国内での診療エピソードは68,000ドル。海外の包括パッケージは、手術9,000ドルに渡航・調整費4,000ドル。総節約額は55,000ドルだ。だが、今年その節約を得るのは雇用主だ。来年、その患者は転職しているかもしれない。そして、長期的な利益――可動性の改善、鎮痛薬の処方減少、障害発生の先送り――は、次の雇用主、次の保険会社、Medicare、あるいは誰にも届かない。 これは時間軸の外部性だ。より安い導線を設計できる側が、便益が発生する時点で必ずしもそこにいるとは限らない。 その結果、この保険プランがやることは、米国医療でしばしば行われるのと同じだ。膨らんだ請求額から「割引」を引き、節約と呼び、話を終える。

天秤を動かすもの

解決策は難解ではない。ただ、不快なだけだ。 参照価格。 支払者が特定の処置に上限価格を設定する。患者が上限を超える病院を選べば、差額は自己負担になる。カリフォルニア州のある公的調達主体は関節置換の上限を30,000ドルに設定し、その結果、支出は減少。従来高額だった病院も、手術件数を失うより値下げを選んだ [12]。Medicareが関節置換で実施した包括支払いの実証では、1回あたりの支払額が下がり、測定可能な質指標は悪化しなかった [13]。参照価格の基準が「地元で最も安い病院」ではなく「世界的に見た公正価格」なら、その効き目はさらに強くなる。 直接契約。 大規模な自家保険雇用主は、国内外を問わず、卓越センターと直接契約できる。包括価格と公開されたアウトカムデータを使えばいい。脊椎、関節、肥満外科、移植で、すでに実例はある [7]。 実際の患者インセンティブを伴う価値 आधारित福利設計。 ある患者がこのプランの過払いを60,000ドル抑えたなら、25ドルのギフトカードだけでは足りない。免責額を免除し、渡航費を払い、付き添い人の費用も出す。節約分を患者に還元し、麻酔を受ける本人が「この選択は合理的だ」と感じられる水準まで分配する。 実効性のある透明化。 価格を公表するのは有益だ。だが、購入行動に結びつかない透明化は、博物館の展示品にすぎない。誰もが見られるが、誰も動かない。

価格差こそが設計そのものだ

患者は、この仕組みを作っていない。ある国での画像診断が280ドルで、別の国では7,000ドルになる世界を作ったのは患者ではない。病院の料金表を書いたのも、ネットワーク契約を結んだのも、虚構の価格からの値引きを「慎重さ」と定義したのも患者ではない。 価格差が残るのは、患者が無知だからではない。それを埋める持続的な金銭的インセンティブが、支払側のシステムにないからだ。 9,000ドルの手術と95,000ドルの診療エピソードの間にある86,000ドルの差は、市場の失敗ではない。価格決定に実際の発言権を持つ人々のために、市場が設計どおりに機能している証拠だ。

この記事はもともと著者の個人サイトに掲載されたもので、許可を得てMediumに転載された。 著者について： Reedは、国境を越えた医療に潜む不合理な経済学と、患者と支払者が意思決定を行う際に本当に必要なデータを追っている。詳細は medicaltochina.com を参照。

参考資料

[1] 2023～2024年の国際医療費用参考資料。International Federation of Health Plans（iFHP）およびMedBridge型の民間市場ベンチマークを引用。使用した範囲：中国JCI認証の膝関節置換4,200～14,000ドル、英国民間12,700～19,000ドル、米国30,000～68,000ドル、中国CT/MRI 42～280ドル、米国CT/MRI 400～7,000ドル、中国の定型検査14～70ドル、米国25～125ドル。https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, "A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S." https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International（国際合同委員会）認証の概要。 https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahyら "International Prescription Drug Price Comparisons," RAND, 2021、およびJAMAによる病院投与薬価格の同種分析。 https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, "Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries," JAMA, 2018。 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, "2023 Employer Health Benefits Survey" の自家保険比率に関する部分。 https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program。 https://www.nflplayercare.com/ [8] Samaritan Ministries のメンバー相互扶助モデル。 https://samaritanministries.org/ [9] CMS, Medical Loss Ratio rules。 https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs による、保険の離職率と補償の不安定性に関する研究。 https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024。 https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, "Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery," Health Affairs, 2013。 https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, Bundled Payments for Care Improvement の評価報告。 https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments