Çin’de 9.000 dolara yapılan bir diz protezi, ABD’de 95.000 dolara çıkabiliyor — ve sigorta şirketleri buna belki de sadece omuz silkerek bakıyor

9.000 dolar, uluslararası akreditasyona (JCI) sahip bir Çin hastanesinde diz protezi ameliyatı (knee replacement) için makul bir her şey dahil (all-in price) bedeldir. ABD’de aynı tedavi süreci (episode), yaygın ticari fiyat kıstaslarına (commercial benchmarks) göre yaklaşık 30.000 ila 68.000 dolar arasında değişir; buna tesis ücretleri (facility fees), anestezi, görüntüleme, implantlar (implants) ve akut sonrası bakım (post-acute care) eklendiğinde, üst düzey fatura 95.000 dolara yaklaşabilir [1][2]. Aynı eklem. Aynı tür titanyum ve polietilenden (titanium-and-polyethylene) üretilmiş protez. Aynı cerrahi oyun planı (surgical playbook). Çoğu zaman aynı eğitim hattı: Çin’in büyük şehirlerindeki uluslararası akredite hastanelerde çalışan birçok ortopedist, ABD’de, Avrupa’da ya da Singapur’da eğitim almış ya da fellowship yapmıştır. O halde soru şu: Aynı ameliyat yurtdışında 9.000 dolara güvenle yapılabiliyorken ve ABD içinde 68.000, hatta 95.000 dolar tutuyorken, Amerikan pazarı bu fiyat farkını neden arbitraj etmesin? Çünkü bu işi düzeltebilecek olan ödeme yapan taraf (payer), genellikle elde edilecek tasarrufun sahibi olmuyor. Fark gizli değil. Uzun süredir varlığını sürdürmesinin nedeni, Amerikan sisteminin böyle tasarlanmış olması: Kararı verenler fiyatın sonucuna katlanmıyorsa, akıl dışı fiyatlar tolere edilmeye devam edebilir.

Farkın kaliteyle ilgisi yok

En kolay cevap şudur: ABD’de fiyatlar yüksektir çünkü ABD daha iyidir. Bazen bu doğrudur. Ama çoğu zaman değil. Eklem protezi ameliyatı deneysel onkoloji tedavisi (experimental oncology) değildir. Olgunlaşmış, standartlaşmış ve yüksek hacimli bir işlemdir. Temel girdiler tanıdıktır: ameliyat öncesi görüntüleme, anestezi, bir protez, bir ameliyathane, antibiyotikler, fizik tedavi ve takip. İyi bir diz protezinin başarısı, cerrahın ameliyat hacmine (surgeon volume), enfeksiyon kontrolüne, protezin kalitesine, rehabilitasyona ve hasta seçimine (patient selection) bağlıdır. Bunun var olması için 70.000 dolarlık bir etiket gerekmez. Joint Commission International (JCI) akreditasyonu, ABD dışındaki hastaneleri hasta güvenliği, enfeksiyon önleme, ilaç yönetimi ve cerrahi süreçler gibi başlıklarda değerlendirir [3]. Akreditasyon sihir değildir; ancak gerçek bir elekten geçirmedir. Küresel hastalar için kurulmuş hastaneleri, hem üst düzey merkezleri hem de riskli indirim kliniklerini kapsayan belirsiz bir kategori olan “medical tourism”den ayırır. İmplant meselesi de Amerikalıların düşündüğü kadar güçlü bir ayrım yaratmaz. Başlıca küresel implant üreticileri Asya, Avrupa ve Orta Doğu’ya tedarik sağlar. Şanghay’da kullanılan bir diz protezi protezi (prosthesis), otomatik olarak ucuz bir taklit değildir; daha üst segment hastanelerde protezin markası, modeli ve menşei kayda geçer, talep eden hastaya sunulur. İngiltere karşılaştırması özellikle değerlidir; çünkü “Çin ucuz çünkü işçilik ucuz” itirazını doğrudan boşa düşürür. İngiltere’de özel hastanelerde diz protezi ameliyatı yaklaşık 12.700 ila 19.000 dolar arasındadır [1]. Bu, gelişmiş bir ülkedeki özel piyasa fiyatıdır. ABD hâlâ bunun çok üzerindedir. Üstelik mesele yalnızca diz değildir. ABD’de CT ve MRI, bölgeye göre tek seferde yaklaşık 400 ila 7.000 dolar arasındayken Çin’de 42 ila 280 dolar arasındadır. Rutin laboratuvar testleri — tam kan sayımı (CBC), temel metabolik panel (basic metabolic panel) — ABD’de 25 ila 125 dolar, Çin’de 14 ila 70 dolardır [1]. Bunlar nadir prosedürler değil. Sağlık sisteminin su ve elektrik tesisatı gibidir. Daha geniş literatür de aynı sonuca varıyor. Bir JAMA çalışması, hastane tarafından uygulanan ilaçların (hospital-administered drugs) ABD fiyatlarının, benzer 11 ülkedeki fiyatların yaklaşık %250’si olduğunu buldu [4]. Sağlık politikası araştırmacıları defalarca aynı sonuca ulaştı: ABD harcamalarını aşırı artıran şey hastaların çok daha fazla sağlık hizmeti kullanması değil, fiyatların çok yüksek olmasıdır [5]. Bu ayrım önemlidir. Eğer Amerikalılar diz protezi ve MRI’ı diğerlerinin iki katı sıklıkta yaptırıyor olsaydı, politika yanıtı kullanım kontrolü (utilization control) olurdu. Ama aynı hizmet üç, beş ya da on kat pahalıysa, çözüm fiyat disiplinidir (price discipline). ABD bunu yapmamayı seçti.

Sigorta şirketleri bunu neden düzeltmiyor?

Hastaların en yaygın tepkisi ahlaki öfkedir: “Sigorta şirketim insanları neden doğrudan yurtdışına göndermiyor da tasarrufu paylaşmıyor?” Çünkü ticari sigorta temiz bir alım-satım piyasası değildir. Eksik teşviklerden oluşan bir zincirdir (a chain of partial incentives). Sigortalı çalışanların yaklaşık üçte ikisi self-funded planlar içindedir; bu da fiilen tazminatı sigorta şirketinin (carrier) değil işverenin ödediği anlamına gelir [6]. Bu, işverenlerin sınır ötesi tasarruflara büyük ilgi duyması gerektiği izlenimini verir. Nitekim birkaç self-insured grup ve health-sharing kuruluşu, yurt dışında elektif ameliyatlar (elective procedures) için uçak bileti dahil yollar kurmuş, cost-sharing uygulamıştır [7][8]. Ama bunlar istisnadır. Otomatik olarak kimsenin harekete geçmemesini açıklayan üç neden var. Birincisi, yurtdışında bir ağ kurmak idari açıdan zahmetlidir. Yetkilendirme (credentialing), sonuç bildirimi, paket fiyat (bundled-price) pazarlıkları, dosya devri, komplikasyon yönetimi ve uyumlu bir aydınlatılmış onam çerçevesi gerekir. Bu yönetim maliyetleri, tek bir ameliyatta 50.000 dolarlık tasarrufa kıyasla çok büyük değildir; fakat yılda yalnızca küçük bir grubun uygun olacağı bir prosedür havuzuna yayıldığında önem kazanır. İkincisi, zorunlu yurtdışı yönlendirme (mandatory offshore routing) hukuken son derece tartışmalıdır. İşverenler teşvikler tasarlayabilir; ancak “ya diz ameliyatı için Çin’e uçarsın ya da 50.000 dolar daha ödersin” cümlesini çoğu fayda hukuku avukatı plan belgelerine yazmak istemez. ERISA kapsamında işverenlerin alanı vardır — ama aynı zamanda yükümlülükleri de vardır. Üçüncüsü ve en az takdir edileni, churn’dür. Çalışanlar iş değiştirir. İşverenler taşıyıcı değiştirir. Ticari sağlık planları, üyelik süresini çoğu zaman 18 ila 24 ay olarak modeller [10]; 2024’te ABD özel sektör çalışanlarının ortanca kıdemi 3,7 yıldı [11]. Diyelim ki 58 yaşında bir çalışan ameliyat oluyor. ABD içi tedavi süreci: 68.000 dolar. Sınır ötesi paket: 9.000 dolar ameliyat + 4.000 dolar seyahat ve koordinasyon. Brüt tasarruf: 55.000 dolar. Ama bu yıl tasarrufu işveren elde eder; gelecek yıl hasta başka bir işe geçebilir; uzun vadeli faydalar — daha iyi hareket kabiliyeti (mobility), daha az ağrı kesici reçetesi, ertelenmiş sakatlık (disability) — ise bir sonraki işverene, bir sonraki sigorta şirketine, Medicare’e ya da kimseye kalmayabilir. Bu, zaman ufku dışsallığıdır (time-horizon externality). Daha ucuz bir yol inşa etme gücüne sahip olan taraf, fayda ortaya çıktığında artık oyunda olmayabilir. Bu yüzden bu sigorta planı da, Amerikan sağlık sisteminin genellikle yaptığı şeyi yapıyor: şişirilmiş bir fiyat etiketinde indirim pazarlığı yapıyor, buna tasarruf diyor ve konuyu kapatıyor.

Gerçekten fark yaratabilecek şeyler

Çözüm karmaşık değil. Sadece rahatsız edici. Referans fiyatlandırma (reference pricing). Ödeyici, bir prosedür için bir tavan fiyat (ceiling) belirler. Hasta, tavanın üzerindeki bir hastaneyi seçerse farkı kendisi öder. Kaliforniya’daki bir kamu alıcısı, eklem protezi için tavanı 30.000 dolar olarak belirledi ve sonuç olarak harcamalar düştü; başlangıçta yüksek fiyatlı olan hastaneler, işlem kaybetmektense fiyat indirmeyi tercih etti [12]. Medicare’in eklem protezlerinde uyguladığı paket ödeme (bundled payment) denemeleri, tekil tedavi süreci ödemelerini düşürdü ve ölçülebilir kalite göstergeleri kötüleşmedi [13]. Referans fiyat, “aynı şehirdeki daha ucuz hastane” değil de “küresel adil fiyat (global fair price)” olduğunda çok daha etkili hale gelir. Doğrudan sözleşme (direct contracting). Büyük self-insured işverenler, ister ülke içinde ister uluslararası olsun, mükemmel merkezlerle (centers of excellence) doğrudan paket fiyatlar ve açık sonuç verileri üzerinden sözleşme yapabilir. Omurga, eklem, obezite cerrahisi (bariatrics) ve nakil (transplant) alanlarında bunu yapanlar zaten var [7]. Gerçek hasta teşviki içeren değer temelli fayda tasarımı (value-based benefit design). Bir hasta, plana 60.000 dolarlık aşırı ödeme yükünden kurtarıyorsa, yalnızca 25 dolarlık bir hediye kartı almamalıdır. Muafiyetler kaldırılsın. Seyahat masrafları karşılansın. Bir refakatçinin ücreti ödensin. Tasarrufun bir kısmı hastaya öyle bir düzeyde verilsin ki, gerçekten anestezi alacak kişi bu seçimi mantıklı bulsun. Dişi olan değil, dişli şeffaflık (transparency with teeth). Fiyatları yayımlamak faydalıdır. Ancak satın alma davranışına bağlanmayan fiyat şeffaflığı sadece bir müze objesidir — herkes bakar, kimse hareket etmez.

Farkın kendisi tasarımdır

Hastalar bu sistemi yaratmadı: bir ülkede taramanın 280 dolar, başka bir ülkede 7.000 dolar olması onların eseri değil. Hastane fiyat listelerini (chargemasters) onlar yazmadı, network sözleşmelerini onlar imzalamadı, ve “uydurulmuş bir fiyat üzerinden pazarlıkla alınan indirimi” ihtiyat (prudence) diye tanımlamadı. Fark, hastalar habersiz olduğu için sürmüyor. Ödeyen sistemin, onu kapatmaya yönelik kalıcı bir mali teşviki olmadığı için sürüyor. 9.000 dolarlık bir ameliyat ile 95.000 dolarlık bir tedavi süreci arasındaki 86.000 dolarlık fark, piyasa başarısızlığı (market failure) değildir. Bu, piyasanın tam da tasarlandığı gibi çalıştığını gösterir — fiyat kararlarında gerçekten söz sahibi olanlara hizmet ederek.

Bu yazı ilk olarak yazarın kişisel sitesinde yayımlandı; izinle Medium’da yeniden basılmıştır. Yazar hakkında: Reed, sınır ötesi sağlık hizmetlerindeki akıl dışı ekonomik düzeni ve hastalarla ödeme yapanların karar verirken gerçekten ihtiyaç duyduğu verileri inceliyor. Daha fazla analiz için medicaltochina.com adresine bakabilirsiniz.

Kaynaklar

[1] 2023–2024 uluslararası sağlık hizmeti maliyet referansları, International Federation of Health Plans (iFHP) ve MedBridge tarzı özel piyasa kıstaslarına dayanmaktadır. Kullanılan aralıklar: Çin JCI diz protezi 4.200–14.000 dolar; İngiltere özel 12.700–19.000 dolar; ABD 30.000–68.000 dolar; Çin CT/MRI 42–280 dolar; ABD CT/MRI 400–7.000 dolar; Çin rutin laboratuvar testleri 14–70 dolar; ABD 25–125 dolar. https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, “A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S.” https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International (JCI), akreditasyon özeti. https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy ve diğerleri, “International Prescription Drug Price Comparisons,” RAND, 2021; ayrıca JAMA’da hastane tarafından uygulanan ilaç fiyatlarına ilişkin benzer analizler. https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, “Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries,” JAMA, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, “2023 Employer Health Benefits Survey,” self-funded plan oranı bölümü. https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program. https://www.nflplayercare.com/ [8] Samaritan Ministries üyelik temelli paylaşım modeli. https://samaritanministries.org/ [9] CMS, Medical Loss Ratio kuralları. https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs, insurance churn ve kapsama istikrarsızlığı üzerine araştırmalar. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024. https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, “Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery,” Health Affairs, 2013. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, Bundled Payments for Care Improvement değerlendirme raporu. https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments