في الصين، قد تكلف عملية استبدال الركبة 9,000 دولار، بينما في الولايات المتحدة قد ترتفع إلى 95,000 دولار — وقد تكتفي شركات التأمين برفع الكتفين

9,000 دولار هو سعر شامل معقول لإجراء عملية استبدال ركبة في مستشفى صيني معتمد دوليًا من اللجنة الدولية المشتركة (JCI). أما في الولايات المتحدة، فتتراوح كلفة المسار العلاجي نفسه وفق المعايير التجارية الشائعة بين 30,000 و68,000 دولار تقريبًا؛ ومع إضافة رسوم المنشأة، والتخدير، والتصوير، والزرعات، والرعاية اللاحقة للمرحلة الحادة، يمكن للفواتير الأعلى أن تقترب من 95,000 دولار [1][2]. المفصل نفسه. والنوع نفسه من الأطراف الاصطناعية المصنوعة من التيتانيوم والبولي إيثيلين. والبروتوكول الجراحي نفسه. وغالبًا ما تكون الخلفية التدريبية نفسها أيضًا: فكثير من أطباء العظام في المستشفيات المعتمدة دوليًا في المدن الصينية الكبرى تلقوا تدريبهم أو أجروا زمالات في الولايات المتحدة أو أوروبا أو سنغافورة. فما السؤال هنا؟ إذا كان بالإمكان تنفيذ العملية نفسها بأمان في الخارج مقابل 9,000 دولار، بينما تكلف 68,000 دولار — أو حتى 95,000 دولار — داخل الولايات المتحدة، فلماذا لا تستغل السوق الأمريكية هذه الفجوة عبر المراجحة؟ لأن الجهة الدافعة التي يمكنها إصلاح هذا الخلل لا تجني عادةً هذا التوفير. الفجوة ليست مخفية. إنها قائمة منذ زمن لأن النظام الأمريكي مصمم على نحو يسمح بتسامح طويل الأمد مع الأسعار المبالغ فيها، ما دام من يقرر الشراء لا يتحمل تبعات السعر.

الفجوة لا علاقة لها بالجودة

الرد الأسهل هو: إن الولايات المتحدة أغلى لأنها أفضل. أحيانًا يكون ذلك صحيحًا. لكن في الغالب، ليس كذلك. استبدال المفصل ليس علاجًا تجريبيًا للسرطان. إنه إجراء ناضج وموحد وعالي الحجم. والمدخلات الأساسية معروفة: تصوير ما قبل الجراحة، التخدير، زرعة، غرفة عمليات، مضادات حيوية، علاج طبيعي، ومتابعة. والنجاح في استبدال الركبة يعتمد على حجم عمليات الجرّاح، وضبط العدوى، وجودة الزرعة، وإعادة التأهيل، واختيار المريض. ولا يحتاج إلى بطاقة سعر تبلغ 70,000 دولار كي يكون ممكنًا. برنامج الاعتماد التابع للجنة الدولية المشتركة (Joint Commission International، JCI) يقيّم المستشفيات خارج الولايات المتحدة عبر معايير تشمل سلامة المرضى، والوقاية من العدوى، وإدارة الأدوية، وسير العمل الجراحي [3]. الاعتماد ليس سحرًا، لكنه غربال حقيقي؛ فهو يميز بين المستشفيات المصممة لخدمة المرضى من مختلف أنحاء العالم، وبين الفئة الرمادية التي يطلق عليها "السياحة الطبية"، وهي فئة تضم مراكز رفيعة المستوى، وأخرى منخفضة الجودة وخطيرة. أما الزعم المتعلق بالزرعات، فليس قويًا كما يظن الأمريكيون. فجميع الشركات الكبرى المصنعة للزرعات تورّد إلى آسيا وأوروبا والشرق الأوسط. والركبة الاصطناعية المستخدمة في شنغهاي لا تعني بالضرورة أنها نسخة مقلدة رخيصة؛ ففي المستشفيات الأعلى مستوى، يكون اسم العلامة التجارية والطراز وبلد المنشأ موثقة، ويمكن تقديمها للمريض عند الطلب. والمقارنة مع بريطانيا مفيدة على نحو خاص، لأنها تتجاوز الاعتراض القائل إن الصين رخيصة فقط لأن العمالة فيها أرخص. ففي المستشفيات الخاصة البريطانية، تكلف عملية استبدال الركبة نحو 12,700 إلى 19,000 دولار [1]. هذا سعر سوق خاصة في بلد متقدم. ومع ذلك، لا تزال الولايات المتحدة أعلى بكثير. وهذا لا يقتصر على الركبة. ففي الولايات المتحدة، تتراوح كلفة التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي بحسب الجزء المصوَّر بين 400 و7,000 دولار، بينما تتراوح في الصين بين 42 و280 دولارًا. أما التحاليل الروتينية — مثل تعداد الدم الكامل (CBC) ولوحة الاستقلاب الأساسية (basic metabolic panel) — فتكلّف في الولايات المتحدة بين 25 و125 دولارًا، وفي الصين بين 14 و70 دولارًا [1]. هذه ليست إجراءات نادرة. إنها "شبكة الأنابيب" في أي نظام صحي. وتدعم الأدبيات البحثية الأوسع النتيجة نفسها. فقد وجدت دراسة في JAMA أن أسعار الأدوية التي تُصرف داخل المستشفيات في الولايات المتحدة تعادل نحو 250% من نظيراتها في 11 دولة مماثلة [4]. ويتوصل باحثو سياسات الصحة مرارًا إلى النتيجة نفسها: الولايات المتحدة لا تنفق أكثر لأنها تستخدم خدمات طبية أكثر بكثير، بل لأنها تدفع أسعارًا أعلى [5]. هذا التفريق مهم. فإذا كان الأمريكيون يجرون استبدال الركبة والتصوير بالرنين المغناطيسي بمعدل ضعف غيرهم، فالإجابة السياسية تكون عبر ضبط الاستخدام. أما إذا كانت الخدمة نفسها أغلى بثلاثة أضعاف أو خمسة أضعاف أو عشرة أضعاف، فالإجابة هي فرض الانضباط السعري. والولايات المتحدة اختارت ألا تفعل ذلك.

لماذا لا تصلح شركات التأمين هذا الخلل؟

الرد الأكثر شيوعًا لدى المرضى هو غضب أخلاقي: "لماذا لا ترسل شركة التأمين الناس ببساطة إلى الخارج وتقاسم التوفير؟" لأن التأمين التجاري ليس سوقًا نظيفة. إنه سلسلة من الحوافز الناقصة.

نحو ثلثي الموظفين المؤمن عليهم مشمولون بخطط ممولة ذاتيًا، ما يعني أن صاحب العمل — لا شركة التأمين المصدِّرة للوثيقة — هو من يدفع الفاتورة الحقيقية [6]. وقد يبدو من المفترض أن يكون أصحاب العمل شديدي الاهتمام بالتوفير عبر الحدود. وبالفعل، أنشأت بعض المجموعات الممولة ذاتيًا وبعض هيئات المشاركة الصحية مسارات لإجراء العمليات الاختيارية في الخارج، مع تذاكر الطيران وتقاسم التكاليف مجانًا [7][8]. لكن هذه تبقى استثناءات. وهناك ثلاثة أسباب تفسر لماذا لا يحدث ذلك افتراضيًا. أولًا، إنشاء شبكة خارجية أمر مرهق إداريًا. فهناك الاعتماد المهني، والإبلاغ عن النتائج، والتفاوض على الأسعار المجمعة، وتسليم الملفات الطبية، والتعامل مع المضاعفات، وإطار الموافقة المستنيرة المتوافق مع القواعد. وهذه التكاليف الإدارية صغيرة مقارنة بتوفير قدره 50,000 دولار لكل عملية، لكنها ليست صغيرة إذا كانت لا تخص سوى جزء محدود من الأعضاء كل عام. ثانيًا، الإحالة الإلزامية إلى الخارج موضع جدل قانوني شديد. يمكن لأصحاب العمل تصميم حوافز، لكن عبارة مثل: "إما أن تسافر إلى الصين لإجراء جراحة الركبة، أو تدفع 50,000 دولار إضافية" ليست صياغة يرغب معظم محامي المزايا في إدراجها في وثائق خططهم. فوفق قانون ضمان دخل تقاعد الموظفين (ERISA)، لدى صاحب العمل هامش حركة — وعليه التزامات أيضًا. ثالثًا، وهذا هو الأهم وغالبًا ما يُستهان به: معدل تبدل الموظفين. الموظفون يغيّرون أعمالهم، وأصحاب العمل يغيّرون شركات التأمين. وغالبًا ما تفترض خطط التأمين التجاري أن مدة بقاء العضو في التغطية تتراوح بين 18 و24 شهرًا [10]، فيما بلغ متوسط مدة خدمة العاملين في القطاع الخاص الأمريكي 3.7 سنوات في 2024 [11]. لنفترض أن موظفًا عمره 58 عامًا يحتاج إلى عملية. الدورة العلاجية داخل الولايات المتحدة: 68,000 دولار. أما الدورة المجمعة عبر الحدود: 9,000 دولار للجراحة + 4,000 دولار للسفر والتنسيق. إجمالي التوفير: 55,000 دولار. لكن التوفير هذا العام يعود إلى صاحب العمل؛ وفي العام التالي قد ينتقل المريض إلى وظيفة أخرى؛ أما الفوائد الطويلة الأجل — تحسن الحركة، تقليل وصفات المسكنات، وتأجيل العجز — فقد تذهب إلى صاحب العمل التالي، أو شركة التأمين التالية، أو برنامج ميديكير، أو قد لا تعود إلى أحد. هذه هي مفارقة الأفق الزمني. فالطرف القادر على بناء المسار الأرخص ليس بالضرورة حاضرًا حين تتحقق الفائدة. لذلك تفعل هذه الخطة التأمينية ما يفعله النظام الصحي الأمريكي عادةً: تتفاوض على "خصم" من سعر مُضخَّم، ثم تسميه توفيرًا، وتنهي القصة.

ما الذي يمكن أن يغيّر المعادلة فعلًا؟

الإصلاح ليس غامضًا. لكنه غير مريح. التسعير المرجعي. تضع الجهة الدافعة سقفًا سعريًا لإجراء معين. وإذا اختار المريض مستشفى يتجاوز هذا السقف، يدفع الفرق من جيبه. وقد وضع أحد المشترين العامين في كاليفورنيا سقفًا لاستبدال المفصل عند 30,000 دولار، ما أدى إلى خفض الإنفاق، بينما خفضت المستشفيات المرتفعة السعر أسعارها بدلًا من خسارة الحجم [12]. كما أن تجارب برنامج Medicare في الدفع المجمّع لاستبدال المفصل خفّضت المدفوعات لكل دورة علاجية، من دون تدهور مؤشرات الجودة القابلة للقياس [13]. وعندما لا يكون السعر المرجعي "أرخص مستشفى في المدينة" بل "السعر العادل عالميًا"، يصبح هذا الأسلوب أكثر فاعلية. التعاقد المباشر. يمكن لأصحاب العمل الكبار الممولين ذاتيًا أن يتعاقدوا مباشرة مع مراكز التميز — داخل الولايات المتحدة أو خارجها — بأسعار مجمعة وبيانات نتائج علنية. وقد حدث ذلك بالفعل في جراحات العمود الفقري، والمفاصل، والسمنة، وزراعة الأعضاء [7]. تصميم منافع قائم على القيمة مع حوافز حقيقية للمريض. إذا كان المريض قد وفّر على الخطة 60,000 دولار من المدفوعات الزائدة، فلا ينبغي أن يكتفي ببطاقة هدية بقيمة 25 دولارًا. ينبغي إعفاؤه من الخصم التأميني، وتغطية السفر، ودفع أجرة مرافق. شارك التوفير مع المريض إلى درجة تجعل الشخص الذي سيخضع فعلًا للتخدير يرى أن هذا الخيار منطقي. شفافية ذات أثر ملزم. نشر الأسعار مفيد. لكن شفافية الأسعار، من دون قيود على الشراء، ليست أكثر من قطعة معروضة في متحف: يراها الجميع ولا يتحرك أحد.

الفجوة هي جزء من التصميم

لم يخلق المرضى هذا النظام، حيث تكلف صورة الأشعة 280 دولارًا هنا و7,000 دولار هناك. ولم يكتبوا جداول أسعار المستشفيات، ولم يوقعوا عقود الشبكات، ولم يعرّفوا التخفيضات المقتطعة من سعر وهمي على أنها حكمة مالية. استمرار الفجوة لا يعود إلى جهل المرضى. بل لأنها تستمر لأن النظام الذي يدفع الفاتورة لا يملك حافزًا ماليًا مستدامًا لإغلاقها. والفارق بين عملية بـ9,000 دولار ودورة علاجية بـ95,000 دولار — أي 86,000 دولار — ليس فشلًا في السوق. إنه السوق يعمل تمامًا كما صُمم له، بما يخدم من يملكون القول الفصل في قرارات التسعير.

نُشر هذا المقال أصلًا على الموقع الشخصي للمؤلف، وأُعيد نشره هنا على Medium بإذن. عن المؤلف: يهتم Reed بالاقتصاديات غير المنطقية في الرعاية الصحية عبر الحدود، وبالبيانات التي يحتاجها فعلًا كل من المرضى والجهات الدافعة لاتخاذ القرار. للمزيد من التحليلات، راجع medicaltochina.com.

المراجع

[1] مرجع تكاليف الخدمات الطبية الدولية للأعوام 2023–2024، استنادًا إلى الاتحاد الدولي لخطط الصحة (International Federation of Health Plans، iFHP) ومعايير السوق الخاصة على غرار MedBridge. النطاقات المستخدمة: استبدال الركبة في مستشفيات الصين المعتمدة من JCI بين 4,200 و14,000 دولار؛ القطاع الخاص في بريطانيا بين 12,700 و19,000 دولار؛ الولايات المتحدة بين 30,000 و68,000 دولار؛ التصوير المقطعي/الرنين في الصين بين 42 و280 دولارًا؛ التصوير المقطعي/الرنين في الولايات المتحدة بين 400 و7,000 دولار؛ التحاليل الروتينية في الصين بين 14 و70 دولارًا؛ وفي الولايات المتحدة بين 25 و125 دولارًا. https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association، "A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S." https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International، نظرة عامة على الاعتماد. https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy وآخرون، "International Prescription Drug Price Comparisons," RAND, 2021؛ وتحليلات مماثلة في JAMA لأسعار الأدوية المعطاة داخل المستشفيات. https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, "Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries," JAMA, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF، "2023 Employer Health Benefits Survey," قسم تمويل الخطط الممولة ذاتيًا. https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program. https://www.nflplayercare.com/ [8] نموذج المشاركة المتبادلة في Samaritan Ministries. https://samaritanministries.org/ [9] CMS، قواعد Medical Loss Ratio. https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs، أبحاث حول تبدل التأمين وعدم استقرار التغطية. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024. https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, "Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery," Health Affairs, 2013. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, تقارير تقييم برنامج Bundled Payments for Care Improvement. https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments