중국에서 9,000달러인 무릎 관절 수술이 미국에서는 95,000달러로 불어날 수 있다. 그런데 보험사는 그저 어깨를 으쓱할지도 모른다

9,000달러는 국제인증합동위원회(JCI) 인증을 받은 중국 병원에서 무릎관절치환술(knee replacement)을 받는 데 드는 합리적인 총액(all-in price)이다. 미국에서는 같은 진료 에피소드(episode)의 상업적 가격 기준(commercial benchmarks)이 대체로 30,000달러에서 68,000달러 사이이며, 여기에 시설비(facility fees), 마취, 영상검사, 임플란트(implants), 급성기 이후 치료(post-acute care)까지 더하면 고가 청구액은 95,000달러에 이를 수 있다 [1][2]. 같은 관절. 같은 티타늄-폴리에틸렌(titanium-and-polyethylene) 보형물. 같은 수술 표준(surgical playbook). 종종 동일한 교육 계열이다. 중국 대도시의 국제인증 병원에서 근무하는 많은 정형외과 의사들은 미국, 유럽 또는 싱가포르에서 수련했거나 펠로십(fellowship)을 거쳤다. 그렇다면 질문은 이것이다. 해외에서는 같은 수술을 9,000달러에 안전하게 할 수 있는데, 미국 본토에서는 68,000달러, 심지어 95,000달러가 든다면, 미국 시장은 왜 이 가격 차이를 차익거래(arbitrage)하지 않는가? 그 비용을 실제로 감당하는 지급자(payer)에게 그 절감액이 돌아가지 않기 때문이다. 가격 차이는 감춰져 있는 것이 아니다. 오랫동안 지속되는 이유는 미국 시스템이 그렇게 설계되어 있기 때문이다. 가격을 결정하는 사람이 그 결과를 부담하지 않아도 되는 한, 터무니없는 가격은 계속 용인된다.

가격 차이는 품질과 무관하다

가장 손쉬운 답은 미국이 비싼 이유는 미국이 더 좋기 때문이라는 것이다. 때로는 맞는 말이다. 하지만 대개는 그렇지 않다. 관절치환술은 실험적 종양학 치료(experimental oncology)가 아니다. 이미 성숙했고 표준화되어 있으며, 고빈도(hight-volume)로 시행되는 수술이다. 핵심 투입 요소는 익숙하다. 수술 전 영상검사, 마취, 보형물 하나, 수술실 하나, 항생제, 물리치료, 추적진료. 잘 된 무릎관절치환술의 성패는 집도의(surgeon volume)의 수술 건수, 감염 통제, 보형물의 질, 재활, 그리고 환자 선별(patient selection)에 달려 있다. 70,000달러라는 가격표가 있어야만 가능한 수술은 아니다. 국제합동위원회(Joint Commission International, JCI)의 인증 프로그램은 환자 안전, 감염 예방, 약물 관리, 수술 절차 등을 기준으로 미국 외 병원을 평가한다 [3]. 인증이 마법은 아니지만, 실재하는 필터다. 글로벌 환자를 위해 설계된 병원과, 최고급 센터부터 위험한 할인 진료소까지 모두 포함하는 모호한 범주의 "의료관광(medical tourism)"을 구분해 준다. 임플란트에 대한 이야기 역시 미국인들이 생각하는 만큼 강력하지 않다. 세계 주요 임플란트 제조사들은 아시아, 유럽, 중동에 제품을 공급한다. 상하이에서 사용하는 인공무릎 보형물(prosthesis)이 곧 저가 모조품이라는 뜻은 아니다. 상위권 병원에서는 보형물의 브랜드, 모델, 원산지가 기록되며, 환자가 요청하면 제공된다. 영국 사례가 특히 유용한 이유는 "중국이 싼 건 인건비가 싸기 때문"이라는 반론을 곧바로 비켜가기 때문이다. 영국 민간병원에서의 무릎관절치환술은 약 12,700달러에서 19,000달러 수준이다 [1]. 선진국 민간시장의 가격이다. 그럼에도 미국은 여전히 훨씬 높다. 이것은 무릎만의 문제가 아니다. 미국에서 부위별 CT와 MRI는 1회당 대략 400달러에서 7,000달러 사이인 반면, 중국은 42달러에서 280달러 수준이다. 일반 혈액검사(CBC), 기본 대사 패널(basic metabolic panel) 같은 일상적 검사도 미국은 25달러에서 125달러, 중국은 14달러에서 70달러다 [1]. 이런 검사는 희귀한 의료행위가 아니다. 의료 시스템의 배관과 같은 존재다. 더 넓은 연구 문헌도 같은 결론을 내린다. 한 JAMA 연구는 미국의 병원 투여 약물(hospital-administered drugs) 가격이 11개 비교 국가 평균의 약 250% 수준이라고 밝혔다 [4]. 보건정책 연구자들도 반복해서 같은 결론에 도달했다. 미국은 환자들이 훨씬 더 많은 의료서비스를 사용해서 지출이 많은 것이 아니라, 가격이 더 높아서 지출이 많다는 것이다 [5]. 이 구분은 중요하다. 만약 미국인이 받는 무릎관절치환술과 MRI 횟수가 다른 나라의 두 배라면, 정책 해법은 이용량 통제(utilization control)여야 한다. 그러나 같은 서비스가 세 배, 다섯 배, 열 배 비싸다면 해법은 가격 규율(price discipline)이다. 미국은 그 조치를 하지 않기로 했다.

왜 보험사는 이 문제를 고치지 않는가

환자들이 가장 먼저 내놓는 반응은 도덕적 분노다. "왜 내 보험사는 환자를 해외로 보내고, 절감액을 나눠 갖지 않는가?" 왜냐하면 민간보험은 깨끗한 구매 시장이 아니기 때문이다. 그것은 불완전한 유인(chain of partial incentives)으로 이루어진 구조다. 피보험 직원의 약 3분의 2는 자가보험(self-funded plans) 아래에 있으며, 실제로 비용을 지급하는 주체는 보험사(carrier)가 아니라 고용주다 [6]. 듣기에는 고용주가 국경을 넘는 절감에 매우 관심이 많아야 할 것 같다. 실제로 해외 선택적 수술(elective procedures)을 위한 경로를 마련하고 항공편과 자기부담 분담(cost-sharing)까지 제공하는 일부 자가보험 단체와 의료 공유(health-sharing) 조직도 있다 [7][8]. 그러나 이런 경우는 예외다. 기본적으로 아무도 움직이지 않는 이유를 설명하는 세 가지 문제가 있다. 첫째, 해외 네트워크를 구축하는 일은 행정적으로 번거롭다. 자격 심사(credentialing), 결과 보고, 패키지 가격(bundled-price) 협상, 의무기록 인계, 합병증 대응, 적법한 설명동의 체계. 이런 관리비용은 수술 1건당 50,000달러 절감액에 비하면 작지만, 매년 그 수술이 필요한 사람의 일부만이 자격을 갖는 경우로 나누면 작지 않다. 둘째, 해외 이송을 의무화하는 것(mandatory offshore routing)은 법적으로 매우 논쟁적이다. 고용주는 인센티브를 설계할 수는 있지만, "무릎 수술을 위해 중국으로 가거나, 아니면 50,000달러를 더 내라"는 문구를 대부분의 복지법 변호사들은 복지계획 문서에 넣으려 하지 않는다. ERISA(직원퇴직소득보장법) 아래에서 고용주에게는 여지가 있고, 동시에 의무도 있다. 셋째이자 가장 과소평가되는 요소는 이직률(churn)이다. 직원은 직장을 옮긴다. 고용주는 보험사를 바꾼다. 민간 보험 플랜은 가입자 유지 기간(member tenure)을 대체로 18~24개월로 모델링한다 [10]. 2024년 미국 민간부문 직원의 재직 기간 중위값은 3.7년이었다 [11]. 58세 직원이 수술이 필요하다고 하자. 미국 내 진료 에피소드: 68,000달러. 국경을 넘는 패키지 에피소드: 수술 9,000달러 + 여행 및 조정 비용 4,000달러. 총 절감액: 55,000달러. 그러나 올해 절약분은 고용주에게 돌아가고, 내년에는 환자가 직장을 옮길 수 있다. 장기적 이익인 더 나은 이동성(mobility), 더 적은 진통제 처방, 더 늦춰진 장애(disability)는 다음 고용주, 다음 보험사, 메디케어(Medicare) 또는 아무도 아닌 곳으로 넘어간다. 이것이 바로 시간지평 외부효과(time-horizon externality)다. 더 싼 경로를 만들 힘이 있는 쪽이, 이익이 돌아올 때 반드시 그 자리에 남아 있는 것은 아니다. 그래서 이 보험 플랜이 하는 일은 미국 의료시스템이 흔히 해온 일과 같다. 부풀려진 청구액(charge)에서 "할인"을 협상해 그걸 절감이라 부르고, 그냥 넘어가는 것이다.

실제로 균형을 바꿀 수 있는 것

해법은 비밀이 아니다. 다만 불편할 뿐이다. 기준가격(reference pricing). 지급자가 특정 수술에 가격 상한(ceiling)을 정한다. 환자가 상한보다 비싼 병원을 선택하면 차액은 본인이 부담한다. 캘리포니아의 한 공공조달 주체는 관절치환술 상한을 30,000달러로 설정했고, 그 결과 지출이 줄었으며, 원래 고가였던 병원들은 수술 물량을 잃느니 가격을 낮추는 쪽을 택했다 [12]. Medicare의 관절치환술 패키지 지불(bundled payment) 실험도 단일 진료 에피소드에 대한 지급액을 낮췄고, 측정 가능한 품질 지표는 악화되지 않았다 [13]. 기준가격이 "같은 도시의 더 싼 병원"이 아니라 "글로벌 공정가격(global fair price)"이 되면 더 강력해진다. 직접 계약(direct contracting). 대형 자가보험 고용주는 국내든 국제든 탁월한 센터(centers of excellence)와 직접 계약할 수 있다. 패키지 가격과 공개된 결과 데이터를 바탕으로 하면 된다. 이미 척추, 관절, 비만 수술(bariatrics), 이식(transplant) 분야에서 이런 방식이 사용되고 있다 [7]. 실제 환자 인센티브가 있는 가치기반 복리후생 설계(value-based benefit design). 환자가 이 플랜에 60,000달러의 초과지출을 막아줬다면 25달러 기프트카드만 받아서는 안 된다. 공제액(deductibles)을 면제해야 한다. 여행비를 보상해야 한다. 동반자 비용도 부담해야 한다. 절감액을 환자와 나눠, 실제로 마취를 받는 사람이 "이 경로를 선택하는 것이 합리적"이라고 느낄 정도로 분배해야 한다. 실효성 있는 투명성(transparency with teeth). 가격 공개는 유용하다. 그러나 구매상의 제약이 없는 가격 투명성은 박물관 전시품에 불과하다. 누구나 보지만, 누구도 행동하지 않는다.

가격 차이는 곧 설계다

환자들은 어떤 시스템도 이렇게 만들지 않았다. 한 나라에서는 한 번의 스캔이 280달러이고 다른 나라에서는 7,000달러가 되도록 말이다. 환자들은 병원 청구표(chargemasters)를 작성하지 않았고, 네트워크 계약(network contracts)에 서명하지도 않았으며, "허구의 가격에서 깎아준 할인"을 신중함(prudence)으로 정의하지도 않았다. 가격 차이가 지속되는 것은 환자들이 몰라서가 아니다. 비용을 지불하는 그 시스템에, 그 차이를 메울 지속적인 재정적 유인이 없기 때문이다. 9,000달러 수술과 95,000달러 진료 에피소드 사이의 86,000달러 차이는 시장 실패(market failure)가 아니다. 그것은 시장이 설계된 대로 정확히 작동하고 있다는 뜻이다. 가격 결정에서 실제로 발언권을 가진 이들을 위해서.

이 글은 처음에 저자의 개인 웹사이트에 게재되었으며, 허가를 받아 Medium에 재게재되었다. 저자 소개: Reed는 국경 간 의료에서 상식에 맞지 않는 경제 논리와, 환자와 지급자가 결정을 내릴 때 실제로 필요한 데이터에 주목한다. 추가 분석은 medicaltochina.com에서 볼 수 있다.

참고자료

[1] 2023–2024 국제 의료 서비스 비용 참고자료. International Federation of Health Plans(iFHP) 및 MedBridge식 민간시장 기준을 인용. 사용한 범위: 중국 JCI 무릎관절치환술 4,200–14,000달러; 영국 민간병원 12,700–19,000달러; 미국 30,000–68,000달러; 중국 CT/MRI 42–280달러; 미국 CT/MRI 400–7,000달러; 중국 일반 검사 14–70달러; 미국 25–125달러. https://www.ifhp.com/price-report/ [2] Blue Cross Blue Shield Association, "A Study of Cost Variations for Knee and Hip Replacement Surgeries in the U.S." https://www.bcbs.com/the-health-of-america/reports/study-of-cost-variations-knee-and-hip-replacement-surgeries-us [3] Joint Commission International, 인증 개요. https://www.jointcommissioninternational.org/what-we-offer/accreditation/ [4] A. W. Mulcahy 외, "International Prescription Drug Price Comparisons," RAND, 2021; 및 병원 투여 약물 가격에 대한 JAMA의 유사 분석. https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR2956.html [5] I. Papanicolas, L. R. Woskie, A. K. Jha, "Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries," JAMA, 2018. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2674671 [6] KFF, "2023 Employer Health Benefits Survey," 자가보험 비중 부분. https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-10-plan-funding/ [7] NFL Player Care Foundation / NFL Joint Replacement Program. https://www.nflplayercare.com/ [8] Samaritan Ministries의 회원 상호부조 모델. https://samaritanministries.org/ [9] CMS, 의료손실비율(Medical Loss Ratio) 규정. https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/medical-loss-ratio [10] Health Affairs, 보험 이직(insurance churn)과 보장 불안정성에 관한 연구. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2016.0455 [11] U.S. Bureau of Labor Statistics, Employee Tenure Summary, 2024. https://www.bls.gov/news.release/tenure.nr0.htm [12] J. C. Robinson, T. T. Brown, "Increases In Consumer Cost Sharing Redirect Patient Volumes And Reduce Hospital Prices For Orthopedic Surgery," Health Affairs, 2013. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2012.1198 [13] CMS Innovation Center, Bundled Payments for Care Improvement 평가 보고서. https://innovation.cms.gov/innovation-models/bundled-payments